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計畫摘要
健康照護的主要趨勢因應著醫學技術及社會變革而產生。包括人口結構的改變、疾病型態、新科技、健康照護系統、消費主義及價值、病人自覺及自主性、強調有效性、專業角色等改變（Towle, 1998）。再加上人類醫療上的種種生命科技突破了自然法則，諸如，延長壽命及改變生物體質等，如此全面性的社會變遷與生物科技快速發展對臨床倫理教育的內涵與承續造成極大的衝擊，使得醫療人員過去所仰賴的傳統倫理法則或價值受到空前的挑戰。有鑑於此，為了回應社群們瞬息萬變的健康照護需求，如何建構一個屬於這個時代「新倫理」以及應對於患者生活世界的臨床醫學實踐倫理是當務之急。
邱小妹事件對於台灣的傳統臨床倫理體系提出當頭棒喝，因此「臨床倫理委員會」與各項倫理教育研討風起雲湧，著手於以醫院為主體的臨床倫理改革，使得台灣在臨床倫理的實踐面向前跨出一大步。本團隊由於得天獨厚的跨學門機緣，因此得以著手發展屬於台灣本土的臨床倫理論述，做為西方倫理四原則在台灣應用的文化修正與替補。過去兩年，本團隊首先提出情境倫理、倫理技術與倫理推論等，以台灣臨床情境出發，而以病人、家屬或醫療人員為倫理實體的「臨床倫理師（clinical ethicist）」制度。接著，我們承續第一年的成果，配合台灣本土文化發展出「臨床倫理諮商制度的本土化理論」，找尋落實於病床邊「當下」情境的臨床照顧，以針對病人或家屬等需求給予即時及有效的協助。
本年度計畫將墊基在前兩年台灣的本土論述發展，延續前面兩年的本土化歷程，由「經驗—理論建構—實踐」的社會人文路徑，將由台灣臨床經驗所萃練出來的理論再度回到實踐面向做印證，並進行理論的修飾與臨床實務的謀合。試圖藉此找到一個適合台灣本土臨床的實踐與評價模式。
仍如過去兩年，本計畫將經由跨學門的團隊合作共同將倫理的理論與實務結合，並藉由此團隊過去所創發的臨床倫理技術，落實在「病床邊」的倫理情境中。在此，由於計畫定位在臨床倫理實踐，因此我們的搭配以臨床醫學專家為前線，哲學家、社會人類學家為後線支援。並將藉由「醫院裡的哲學家」李查•詹那博士 過去20多年的臨床倫理師的豐富經驗，作為台灣臨床現況討論中切磋的對象，以提供臨床倫理在台灣本土轉化的機緣。
因此，本年度計畫目的在深入醫院進行本土臨床倫理理論與實踐模式的建立，包括：臨床倫理諮商的實踐模式與全面全程的臨床倫理教育，兩者並與臨床倫理委員會形成鐵三角，共同營造醫院整體性的臨床倫理氛圍。除了全面展開醫院中臨床倫理模式的建置外，也將推廣至各院。而初步將以高雄縣市區域級以上11所醫院為主要工作對象。 |
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為何本土化？
本土化亦即在地化之謂稱。臨床倫理諮商的本土化發展，就是與在地文化的臨床倫理情境相互配合下，來發展臨床倫理諮商制度。無庸置疑，這是任何理論落實於制度的必要過程。
目前廣為運用的倫理四原則是藉由西方的倫理形上理論來做為臨床倫理行為的規範。由於西方已開發國家在倫理四原則的琢磨已有相當多的時間，直接移植到台灣，不僅省去知識發展的時間，也有既定模式可以有效運用；再加上西方知識論（科學方法）顯學做為背書，說服力十足。因此，短時間內風起雲湧地席捲台灣的臨床倫理學界，尤其近年來醫界對臨床倫理上的反省與需求，爭相傚學。然而，西方先進國家開發出來的倫理諮商模式有其淵源，它緣生於其特有的社會需求，從它自身的文化情境脈絡中開發出來的。
西方世界所發展出來的倫理四原則，由於是在不同文化下孕育出來的，它必須接受在地化的嚴格考驗。一旦場景移轉到台灣時，是否可以將台灣的特殊文化脈絡消解、視而不見，或者假定兩者文化情境相同，是不得不去面對的問題。但四原則本身並未交代這個非原則性的問題。無怪乎，國內近年來開始有所謂倫理五原則、倫理六原則等的論述出現，看似試圖去彌補倫理四原則在台灣本土應用的不足，可是，這麼一來，這不也同時指出倫理四原則在文化調整（cultural adjustment）之後，其原先清楚明晰的原則性業已在不斷地修正中而悄然消失？
此外，在臨床倫理相關講座或座談會的評值中，臨床醫師常常提出倫理四原則在臨床中有「知」與「行」之間的落差，也就是西方的「知」（知識）與在台灣「行」（實踐）的現況有所脫節，無法全然回應台灣臨床倫理情境中的倫理需求，但是，又因為倫理四原則的超越性 ，又苦於無其他指導原則可依循的情形之下，只得削足適履的勉強使用。其實，這不只在倫理諮商上是如此，在其他社會科學所涵蓋的領域，無論是理論或實踐層面，也都普遍有跨文化所引起的文化不適應（cultural intolerance）窘境。所以，近年來全球化與在地化對應的論述中，為了化解全球化迷思，指出「全球化」不是「統一化」，而是尊重個別在地的特殊性，並因此共構出多元文化的全球狀態。有鑑於此，本土化歷程有了第二種抉擇。
本團隊96年度計畫是直接由在地文化脈絡中，發展與建構本土化模式。以歷史脈絡而言，本土化本身就是反殖民運動，反對外來強勢論述越廚代庖，鳩佔鵲巢的替代或扼殺本土論述。因此，學者力促建立本土文化模式用以消化融合外來文化的刺激與挑戰。這樣的模式因為緣生於文化之中，與文化情境相互密合，因此可以因應文化中的各種狀況。然而，文化模式的產生沒有捷徑。它需要像人類學家的民族誌田野一般，長時間浸淫在文化中，並經歷觀察、研究、紀錄、分析、重構等步驟，才能將此文化模式萃取出來。由於文化模式的建立涉及文化意涵與生活經驗，因此，它本身的產生需藉要由質性研究的臨床功夫，由下而上的，逐步達成。不過，這個過程中，不能有太多的預設原則與既定的論述做為幫補，即使外來的理論也只是做為本土論述建構過程中的反思參照，而不是主體。
在臨床倫理諮商上，相較於前述倫理四原則有豐厚的西方論述做背書，本土文化模式的建立，顯然不是借助外來文化價值的加持，而是直接從台灣文化中的情境脈絡開始抽絲剝繭，藉由在地臨床倫理情境的各個案例與涉略面向所呈現的資料，進行文化文本分析，最後尋找出文化模式（cultural pattern）。這樣的例子，就如《醫院裡的哲學家》李查•詹那博士過去三十年來在美國的臨床實踐中所萃煉出來的臨床倫理諮商模式 。雖然他並不刻意的去建立自己的模式，而以順應美國臨床實景為先，然而，他的過程與建構在地知識有異曲同工之妙。因此，在他所寫的第三本中譯書《臨床倫理的聲影》已經隱約見到他在美國臨床田野中所建構出來的美國本土論述。
至於台灣臨床倫理諮商本土化模式的建立，同樣的，需要以台灣在地臨床倫理實境做為發展在地知識的田野，以開展可行的本土實踐知識。即便是執意於四原則的推廣，為了台灣長遠的臨床倫理發展，本土臨床倫理諮商模式的建立也必需開始起步。就如美國哈佛大學著名的醫學人類學家，同時也是精神科醫師的Arthur Kleinman 指出，面對每個臨床案例都是一個小型的民族誌（Ethnography）研究。也就是說，在面對每個病人或案例的同時，我們不可避免的也在面對他所處的文化。尤其，病人所賴以做醫療決定的基礎，也就是疾病的文化意涵（見許敏桃，2003 ；見張珣《疾病與文化》 ）。當我們將與病患的遭逢視為文化遭逢那般地慎重時，認真去面對病人所帶來的文化，仔細的去研究與學習他與文化共存的現象時，我們才真正瞭解他所表達的意義。在臨床倫理的本土化歷程中，相同的，我們也要謹慎的面對每個案例（包含患者與醫師等人）的特殊文化脈絡，去理解與學習，最後並做分析與知識形構。如此，在本土情境中所重構的實踐之智，與台灣在地臨床情境息息相關，因此才是反身運用於本土臨床情境之最佳策略，使得台灣臨床醫師與患者（甚至家屬）之間的臨床倫理困境自然抒解。
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如何形成本土模式：臨床倫理諮商與倫理教育的雙管齊下
一、臨床倫理諮商與臨床倫理教育的相輔模式
在醫學倫理上，本土化的目的最終要進入知識系統的建構，或是讓知識體系在臨床實踐上有效運用。因此，本團隊今年結合醫院以進行本土化模式的形構，與臨床實踐的檢證：即以臨床倫理諮商與醫學倫理教育的相輔模式來做為實際工作之進行。因為，臨床倫理諮商本身就是醫學倫理教育的實踐，而臨床倫理教育課程的功能則在於教導倫理諮商所需的知識性分析能力。兩者雙管齊下構成本土之勢的來源。
何以臨床倫理諮商本身就是醫學倫理教育的實踐？原來唯有它將倫理教育知識予以經驗化，以便實踐落在臨床情境脈絡中進行。它不僅解決臨床情境中單一案例的侷限，而且可以做為培育倫理實踐能力的明確方式。此外，它更藉由在病床邊的倫理情境累積為本土案例，而將之知識化，做為倫理教育的教學材料。在本土化的前提下，臨床倫理諮商不僅在解決情境脈絡中的倫理困局，同時也成醫病關係溝通的平台，成為醫學臨床倫理教育操作的重要依據。
相形之下，臨床倫理諮商的能力（competence）不能停留在常識層面，有待倫理教育的進行，讓人與生具有的原始溝通能力得以培育，形成諮商技巧與倫理推論等能力得以實踐。
臨床倫理教育課程的功能則在於教導倫理諮商所需的知識性分析能力。當然，臨床倫理教育不僅可以促成全院性倫理氛圍，即使不是擔任倫理諮商師的角色，也能以倫理態度去面對案例，並以倫理議題做為醫護同仁間的溝通。如此一來，倫理教育的本土化教學本身則是倫理諮商的知識累積沈澱與建構，畢竟在課程進行中，雖然探討的是以情境臨床倫理的方式進行，但所教導的不是單一對象，而是倫理知識，而此倫理知識是倫理判斷的客觀依據。故可以說，臨床倫理諮商與倫理教育是本土化的不二法門，兩者之間是不可分離的相互關係。
二、倫理諮商
倫理諮商被普遍的認可是解決臨床倫理困境的主要策略之一，許多醫院或健康照顧系統擁有臨床倫理師的設置以提供倫理諮詢。倫理諮商的對象包含了照顧者、病人、家屬及任何臨床中身陷倫理決策困境者。雖然倫理諮商已有十多年經驗，然而整體而言，對它的內涵及範疇的詮釋仍處於多種不同樣貌下。這樣的現象不僅因為倫理議題本身的複雜性與爭議性，同時也因為倫理的包容特質。
臨床倫理師所提供的倫理諮商是以「病床邊」的服務為基礎（La Puma & Schiedermayer, 1991），相應於倫理主體（醫生護士或病人及家屬）的需求而進行倫理諮商。本身的諮商場景即在倫理困境的現場，也就是倫理主體（病人）每日生活及受苦的空間。其相互交疊的情境脈絡因此對臨床倫理師做最為如實的展現。由於臨床倫理諮商發生在「病床邊」，因而它符合「臨床」一詞誠屬實至名歸。
文獻顯示，多數的臨床倫理論述認為倫理諮商是因應臨床倫理的難題而產生，焦點多放在「做決定」（decision-making），也因此是以操作為取向，並以設定「正確」的價值做為最終的行動判準。這樣的文獻大多認為臨床倫理師的主要功能在於協助醫師或醫療從業人員做出最正確的倫理決定。因此，包括「仲裁」或「設限」都成為此種倫理諮商的重要技巧（例如：Orr, 2004; Ozar, 2003; Spicel, 2006等）。而此操作（包括仲裁或設限）都是在「好的」動機下所必須完成的「對的」決定。
相對於將倫理諮商放在以操作達到「做倫理決定」，Zaner及部分學者（如Agich等人）提出不同見解（Agich, 2005; Zaner, 1988）。他們認為倫理諮商是一種臨床意義的社會建構過程（social construction of meaning），臨床倫理師與病人、家屬及醫師/健康照顧共同見證（eye witness）與經驗倫理情境，而且針對臨床問題所衍生的意義的共同建構過程。換言之，臨床倫理即在於提引案例意義的背後結構的行動，而「做決定」則被視為是倫理主體的權利。據此，倫理諮商被視為床邊的倫理對話，而此對話（dialogue）是為了促發、理解、分析事件或案例的意義結構。因此，諮商者與被諮商者在臨床中形成意義的共構者。臨床倫理師藉由倫理技術帶來倫理反思（ethical reflection），經由互為主體性（intersubjectivity）的達成，而交互理解對話兩方的倫理意涵（ethical meaning），進而共構意義。以這樣意旨所進行的倫理諮商，臨床倫理師雖自詡為病人「床邊的陌生人」（Stranger of bedside），但是卻因為此共構意涵的過程，而進入病人的病情世界。而此種觀點的倫理諮商，就如李查•詹那博士所言，可提出以下數項要旨（Zaner, 1984; Zaner, 1990）：
1. 臨床倫理議題與其情境脈絡習習相關。
2. 每個案例都經歷不確定感與模糊感（uncertainty and ambiguity），然而對個案而言他們的經歷都是獨一無二的。
3. 個案及其議是在此情境下所涉及的個體們共構而成，而議題則由此共構體中萃取出其倫理重要性。
4. 每個案評估與決定都是相當複雜的，不能簡化至簡單的元素。
根據Zaner對臨床倫理提出的要旨，Agich（2005）也鄭重的指出臨床倫理的三項觀察，以提供吾人在思考臨床倫理的徵引（signpost）：首先，臨床倫理是與實際案例緊緊相扣的，因此，個人無法藉由單就想像倫理原則的運用，在沒有真實情境的狀況下行動。尤其，臨床倫理需要臨床倫理師既密切且主動的趨前與臨床照顧相連結，藉此方能理解在真實情境中，遭遇特殊境遇時個案所釋出的倫理意涵（ethical meaning）；其次，臨床案例中的行動意義與詮釋是由所有涉於其中的個體們所共構的。也因此，在李查•詹那博士的看法中，臨床倫理師是進入臨床倫理問題的「促發者」（facilitator），並以詮釋互動（interpretive interaction）為主要的模式。其中，臨床倫理師將與倫理主體進行倫理意義交互的詮釋及理解；第三，也是最末項，Agich指出臨床倫理的臨床特性（clinical nature）是主動的介入病人照顧，而它本身需與病人的治療特性（therapeutic nature）有關（Wu, 2005)。
在其中，Agich（2005）特別強調，當人們一談到臨床倫理，通常會誤以為是進行個案與醫療健康照顧相關的倫理問題（ethics problem）。事實上，它指涉更多的是病人照顧的內涵及參與。就如哲學家雷維那所言：「當兩個人相互照面的同時，就展開了兩人的倫理關係」，也就是說，臨床中的所有醫病互動即為臨床倫理的鋪陳。臨床倫理師並非僅止於觀察者的角色，而是共同與病人創發意義的病情世界參與者。因此，臨床倫理師工作所指向的臨床個案不再僅限於「問題」或「道德困境」的個案，而是指向病人的敘說、感覺、受苦經驗、以及家屬與專業人員在面對疾病時的掙扎等背後的意義結構。臨床倫理師在此病人/家屬的受苦情境中，與參與的個體們共同創發新的意義，並藉此意義共構作為倫理諮商的終極目標。
A. 健康照護組織內的倫理諮商及其目標
健康照護組織內的倫理諮商，一般定義為由個別倫理諮商師，倫理諮商小組，或倫理委員會，來協助病人、照顧提供者（含醫護人員與家屬）或其他團體，以解決倫理相關的疑慮（Fletcher, J. and M. Siegler, 1996）。在健康照護組織內，提供倫理諮商的重要議題是，究竟希望透過這樣的服務，來達到什麼目標。明白地闡明我們的目標，這點對我們設定倫理諮商服務的範疇來說是相當重要的。一方面可避免各方錯誤的期待或誤解；另一方面，可以藉此來估量服務的結果。Smith 等人曾提出四項倫理諮商的目標（Smith, M.L. and K.L. Weise, 2008）： 一：促進現有個案的倫理決定。二：藉由倫理諮商的過程，促進相關當事人舒適及彼此尊重的溝通。三：協助參與在個案中的諮商師，於將來能夠獨立處理倫理情境所產生的不確定性。四：協助機構或組織，進一步確認出必須關注的潛在性議題。這些目標的背後清楚的承認個案本身即是倫理主體，並具有倫理決定權，而倫理諮商的目的主要是經由溝通，協助個案獲致安心立命的倫理結果。在此，機構本身對於倫理問題的責任，也被提出。然而，嚴格來說，Smith並沒有清楚的提出臨床倫理的意涵與路徑，僅止於強調「倫理問題」的解決，也因此倫理諮商的目的容易變成架空的行政要求與問題處置，而非倫理行動。
在此，我們藉由Smith所提的目標，延伸到臨床的情境，並回歸到醫學與健康照顧的本質。醫學的誕生源於助人，因此醫學的過程應該是一種助人的技術，而醫學知識與技術則是用以輔助此助人歷程得以完成的專業條件。而這墊基在人本的醫學關注，也使得我們相信臨床倫理必須回歸到「病床邊」的「倫理情境」中去做及時的協助，當然病人與醫護照顧者所依存的文化意涵也成為不可忽略的部分。也因此，過去兩年提出本土化的情境倫理與倫理推論，做為發展台灣本土化臨床倫理模式的基礎。當這個年度，我們進入機構臨床中實際啟動臨床倫理模式時，臨床倫理的精髓如何在組織中存活，變成我們必須面對的現實（Reality）。然而在此，我們同意倫理諮商的目標，是希望透過以倫理主體為中心的倫理相關議題的解決，以進一步提升健康照護的品質。而最終的理想在於顧及每個病人有尊嚴的與自決的健康決策與生活品質。也因此，我們咸信有效的倫理諮商能：
1. 促進具高倫理標準之臨床工作的可能性。
2. 協助建立倫理共識，及在尊重的氛圍下解決倫理爭議或衝突。
3. 尊重參與者作決定過程中的權益及價值。
4. 教育參與者處理目前的倫理疑慮，並增進其未來面對倫理困境的解決能力。
5. 激發人文（humanity）為導向的醫療環境，其倫理氛圍使得涉獵其中的成員得以成長與獲益。
但是，我們更強調，這樣的結果只有經由病床邊的倫理，也就是以臨床情境脈絡為起點，關切他人的倫理技術與倫理推論為路徑，才能回應於本土的臨床倫理的需求。
B. 臨床倫理諮商需具備的專門技能（倫理技術與倫理推論）
有效的倫理諮商需要一定程度的技能，並精通這些技能。二十世紀現代化歷程中所造成的專業精緻分工，使得各個專業可以長足的發展。同樣的，醫學也因此精緻專業化大大提升病患的存活希望。然而，在面對臨床倫理的複雜樣貌時，這樣醫學知識與技術卻束手無策，反而需要更多跨領域的技能才能真正開解倫理的各個面向。因此，1998年由 American Society for Bioethics and Humanities（ASBH）提出，認為當倫理諮商師進行倫理諮商時，必須具備跨學門跨領域的高深知識及技能，以彌補臨床醫護人員的跨領域訓練不足（American Society for Bioethics and Humanities, 1998; Dubler, N.N. and J. Blustein, 2007）。
所以，若以小組或委員會形式來進行倫理諮商時，所需具備的知識及技能，可以被分配到成員中各個不同領域的成員身上。當然，文獻中也發現，在倫理諮商服務的過程中，有不同領域的專家意見，諮商的過程越有效用。而成功的主要原因則是因為來自不同領域的專家提供不同面向的觀點。然而，這樣的組成中，醫師與倫理學家則是最為核心的主要成員，醫師一方提供臨床相關診治訊息，倫理專家則協助在情境脈絡中的抽絲剝繭，使得倫理情節或困境可以被突顯出來，因此可以讓參與其事的倫理主體得以做最好的抉擇。
American Society for Bioethics and Humanities (ASBH) 認為倫理諮商師應具備的成功的倫理諮商需要的知識，包括：
1. 熟捻moral reasoning、倫理理論架構(ethics theory)、及對倫理分析(ethical analysis) 的各種不同的進路。
2. 倫理議題與生物倫理(bioethics)的概念。包含的領域有shared decision making, end-of-life care, privacy and confidentiality, professionalism, resource allocation, research, business and management ethics 等。
3. 健康照護的臨床工作，特別是臨床語言。例如：有能力了解醫學專業名詞，疾病過程、治療、癒後的描述，熟捻醫療決定、醫療科技，及不同醫療照護者間的角色與關係。
4. 文化與宗教議題。包括：文化、宗教背景、人種信仰及觀點等。這些都會模塑健康照護提供者與病人對疾病、生死、及醫療反應的相關狀況。
5. 健康照護的環境。包括組織的任務，組織的結構，照護提供的範圍及重點及相關政策（例如：知情同意、預立醫囑、隱私權、保密、器官捐贈）等。
6. 醫療法律。重要的法律案例與概念，相關的倫理及專業守則等。
至於倫理諮商需要特殊的技能，在ASBH的建議中包括以下數項：
1. 能認定出案例中的不確定本質。
2. 能從事倫理分析(ethical analysis)。
3. 能確認及評估可為倫理正當性的抉擇。
4. 能促進正式及分正式的會談。
5. 能進行有效與尊重的溝通。
6. 能建立共識。
7. 能收集及確認相關資料。
8. 能批判性地思考。
9. 能傾聽。
10. 能確認及強調溝通的障礙。
11. 能營造彼此尊敬及支持的環境，助於表達倫理觀。
12. 能教育參與者有關倫理的議題。
13. 能有效地紀錄諮詢服務的過程。
14. 能合宜的利用組織內資源。
15. 能評估諮商過程。
由以上的訊息，我們不難發現ASBH提出的知識與能力的，是繞著倫理議題相關的生活世界所列的，而不僅止於醫療診治的向度。因此，倫理主體（病人、家屬、醫護人員等）所圍繞的疾病、治療、照護組織、疾病意義、文化等向度都被顧及。而且，臨床倫理師也被要求需要善用各種資源與諮商技巧。當然，這整體要求的最重要核心的能力，即是倫理分析與倫理推論。也就是說，如果沒有倫理技術與倫理推論能力，空有上述的傾聽、溝通與諮商等各項技能是無法真正解決倫理困境的。
C. 以CASES為進路的倫理諮商
當一般人作決定或採取某種行動時，倫理疑慮也自然發生。我們希望透過有效的計劃，來協助健康照護提供者、病人、及家屬，如何面對及處理這些疑慮。這是本計劃所希望達到的目標。但是，現今的健康照護體系，對倫理諮詢尚無法提供具完備知識、技能及適當程序，以從事倫理諮商服務，甚至根本無法提供任何倫理諮商服務。因此，我們希望透過此計劃，借重賓州大學所使用的CASES方式為進路，而以情境倫理的諮商方式，以及本團隊前兩年計畫所發展的倫理技術與倫理推理來達到提供高品質的倫理諮商服務的目標。
CASES就如它的名稱，是以案例為中心的。在以CASES為進路的倫理諮商的過程中，能夠以按部就班的方式，協助諮商師面對及有效地處理倫理諮商的請求及倫理諮商的複雜過程，來確保能夠提供高品質的倫理諮商服務。雖然，我們希望倫理諮商師採用CASES方式來進行，但並非所有的步驟都可適用於所有情況。但是，至少希望透過此種系統性的方式，能對倫理諮商的過程有效地說明。然而，在本計畫的部分，雖以CASES為主要路徑，然而我們仍將以倫理主體為中心，藉由CASES的各種步驟做為參考，再於病床邊的倫理情境中使用並修潤。
Clarify 釐清諮商的請求
1. 將請求諮商的形式特徵化
2. 從請求者獲得初始的資訊
3. 對諮商的過程建立合理的期待
4. 框架出倫理問題
Assemble 收集相關資訊
1. 考慮所需的資訊的形式
2. 確認合宜的資訊來源
3. 系統性地從各個資訊來源收集資訊
4. 摘錄個案及倫理問題
Synthesize 綜合資訊
1. 確認是否須召集正式會議
2. 參與倫理分析
3. 確認倫理上合宜的決定者
4. 協助對倫理上可正當化的選擇之倫理思考
Explain 解釋所綜合的資訊
1. 解釋所綜合的資訊予主要參與者
2. 提供額外的資源
3. 記錄諮商的過程及結果於照護文件中
4. 記錄諮商的過程及結果於諮詢服務的文件中
Support 支持諮商的過程
1. 追蹤所有參與者
2. 評估諮商的過程及結果
3. 修正諮商的過程及結果
4. 確認所隱藏的系統性議題 |
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我國臨床倫理的現況評析
一、臨床倫理的緣起
我國自1990年開始重視醫學倫理的研究，許多研究也日益增多。但大體而言，造成醫學倫理的重視有兩個主要的原因，一個是科技的進步，一個是社會變遷。在時代的進步下，醫學倫理問題不只是單純的醫療問題，而是涉及到複雜的人際關係，與法律、生物醫學科技、社會制度與政策，經濟，以及價值觀等面向混雜一起。
對照於此，什麼是臨床倫理呢？因為科技的發達和社會的進步，當今醫學倫理的複雜度遠勝於以往的傳統醫學世界，牽涉到的多層面，早已跨越了專業醫學的領域，與生命倫理發生了重疊。因此，對於什麼是臨床倫理以及它和生命倫理的區別就成為我們在分析我國臨床倫理現況之前先要理解的。根據「當代生命倫理學」一文指出，生命倫理自從1970年代起逐漸受到重視，生命倫理學探討生命科學（或稱為生物科學），包括生物學、醫學、遺傳學領域中所發生之各種倫理問題。它的範疇不僅包括了傳統的醫學倫理、健康照護倫理，也包括了動物權利、環境倫理、遺傳倫理等。相對於生命倫理學來說，臨床倫理的範圍則屬於傳統的醫療倫理和健康照護倫理中的一環。
然而，臨床倫理的現況與臨床倫理的問題息息相關，如上述所言，因為科技進步與社會變遷而導致近年來臨床倫理問題的倍受關注，臨床倫理問題越來越錯綜複雜，使得臨床倫理面臨許多挑戰。例如安樂死，雖然它不是一個新的議題，但是隨醫療科技的進步，維生技術的提升，對於腦死昏迷的人、植物人或癌症末期病患是否可以使用安樂死，引起了醫師、倫理學家、法學家等多方面的討論，相關衍生包括如何判定腦死的問題，怎麼確定規範和指引，或是當下醫師的倫理抉擇如何產生，都會影響我們對安樂死的執行的看法。這些問題的產生使我們不得不去注意臨床醫學倫理，並且認定它是專業醫師訓練過程的基本素養。換言之，我們必須去對臨床倫理所涉及到的相關領域進行討論，才能了解我國臨床倫理的現況並進行分析。在此，我們針對我國醫學倫理的現況分析，將針對目前醫學倫理問題提出的各種理論原則和臨床應用進行整理與歸納。
二、目前國內臨床倫理的向度
一般而言，當代的生命倫理學理論，包括目的論、義務論、德行倫理、原則主義、女性主義與生命倫理、決疑論、社群主義、儒家生命倫理以及原則主義的四原則說。當前研究傾向於了解當代醫學倫理的各種學說理論，其理論主要參考英美重要的醫學倫理學研究。透過這些理論的研究，了解各種理論的得失利弊，試圖作為臨床實踐的重要原則。其中四原則理論，在過去二十年來在北美普遍被醫學倫理教育和臨床討論沿用，並逐漸廣泛地被接受成為許多臨床專科醫學會之醫學倫理原則指引。此包括尊重自主、不傷害、行善、正義等的四原則， 而此四原則論述背後的「規範倫理」，採用道德共有地的觀念即以普遍道德律作為其理論的基礎，配合特定化和平衡化的概念，決定在某種情境下當事者的實際義務應該為何，並以此來解決可能發生的原則衝突。Beauchamp及Childress（2001）兩人相信醫學倫理的中心議題在於原則、規則和行為指引，並且強調憐憫、洞察力、可信賴及廉正是醫療專業從業人員不可或缺的素養。英美倫理四原則說受到廣泛的關注和應用，西風東漸下也被引入我國，作為當前臨床倫理理論發展的重要學說。
我國目前的研究中醫學倫理大多被與「規範倫理」劃上等號，也因此，許多臨床倫理教育訓練課程及學校倫理教育大量引用四原則。然而我們也發現到，醫學倫理不僅遠超過倫理形上論述的範疇，實務上也涉及其他學門（社會、心理、哲學、政治、教育等），並因著倫理情境的詭譎多變，其實踐也已經超越了一般規範倫理所能思及的範圍。也就是說，臨床所出現的倫理問題具有各種複雜面向，也非規範倫理所能預計與「規範」。尤其，規範倫理乃由少部分菁英份子所建構，再引伸成為一般普羅大眾所依循的條例，其本身建構的策略即是由上而下，並由個人之外進行對個人遵行的要求，而非由個人內在意願出發，且被奉為處理臨床倫理的規臬，因此，本身的成立即有倫理爭議。規範倫理看似清楚有效，也因此很容易的被追求「正確有效」的醫療專業所引用，東西方皆然，然而規範倫理本身的倫理爭議性歷時已久，在進入二十世紀末及二十一世紀初全球對人權及自由的高度訴求下，這個百年歷史的規範倫理應當受到現代化進程以及文化族群空間的在地化考驗與修潤，如此才能真切落實在台灣的臨床情境之中，否則只是代表西方國家十九世紀由「聖賢者」制訂社會道德價值模式的鬼魅重現，無益於當前台灣的臨床倫理需求，更因為在當代所提出之四原則以「人性」做包裝，因而被視為理所當然而長驅直入臨床倫理境地而不察覺。事實上，臨床倫理必須從更深層的人與價值底層建構起，並由多重角度切入，確認及尊重倫理情境中的對話者（患者及醫師）主體性的存在，才能進行全面性的探討。
最後，綜觀目前我國醫學倫理的研究論文，在不十分均衡的發展下，我們可以整理歸納出其發展的策略，即一方面透過理論的認識，來建構實踐的基礎，另一方面也透過理論的研究來推動政策的執行，以達到理論的實踐。換言之，即在理論和實踐的相輔相成之下，推動我國的臨床倫理。以下根據收集到的相關研究，就實踐面進行探討與分析： |
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臨
床
倫
理
的
實
踐
場
域
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臨床倫理的實踐場域
臨床倫理的實踐場域除了在臨床醫療之外，還包括醫學生的教育訓練，一般住院醫師的臨床訓練。在臨床醫療方面又可以分為與政策或法律有關的臨床倫理實踐。因此，我們可以透過三個軸向來對臨床倫理的實踐狀況進行分析。
一、醫學倫理與法律
首先是法律的層面談起，也就是臨床醫務人員最關心的醫療糾紛問題。在近來年不僅社會價值觀的改變、病人知識及自主權提高，再加上強調的以病人為中心的歐美醫療照顧核心價值，和台灣因襲日式傳統的類父權醫病關係產生了嚴重的衝突。因此，近代醫療在提供人性化照顧與避免醫療糾紛之間擺盪不停。在這衝突底下，醫療糾紛的法律問題開始層出不窮，病人對醫師的醫療究竟是醫師本身的利己盈利取向，或者利他的救人取向感到高度懷疑，加上醫師對病人「難纏」發展出來的保守性醫療，使得醫病兩方彼此溝通越益困難。
的確，在以往醫療院所中臨床倫理的問題，大多數都是交由社工師來處理。而臨床醫療主要的層面較著重在於醫學技術的提供和避免產生醫療糾紛上。臨床倫理的問題，大體來說，沒有比法律的問題更受臨床醫師所重視。也因此，法律與倫理容易被混為一談，致生許多以「倫理與法律研討會」為名的各種醫學倫理課程或會議。倫理問題被轉化成法律問題，也因此多數情況下臨床醫師容易以倫理/法律不是他的專業為由，而將問題交給社會工作人員或心理師來處理。社會工作人員成為醫病關係間倫理法律問題的協調者。說穿了，即對倫理的不瞭解，而致使倫理問題無法被當場及當下解決，因此進而轉成醫療糾紛。然而隨著時代的進步，與社會大眾的要求，醫師成為一種專業，除了需要具備專業的技能之外，還要有專業的素養。使得醫療倫理脫離個人的醫德領域，轉而成為教學與研究重要領域之一。根據研究指出，醫療糾紛的最主要原因即是醫病溝通出問題。因此，醫界近年來大力推動病人自主和病情告知的策略，並在醫師法中明訂之。
二、醫學倫理與教育
A、醫學教育
其次是教育方面。可以分成醫學生的教育和一般住院醫師的訓練教育來談。根據2000年召開的第三次醫學倫理教育研討會醫學倫理教學與研究專題座談論文指出，台灣大學醫學院在1994年開始著手規劃新的醫學倫理學教育課程，並將它納入醫學教育改革的一環後，醫學倫理始成為我國醫學教育中人文教育的重要環節，並且隨後在各個醫學院生根發展。醫學倫理教育被認為即是醫學的人文教育。目前，醫學倫理的教學方式包括：上課、小組討論、角色扮演方式等，嘗試藉由結合醫學倫理的理論和醫療行為的實踐面來達到倫理教育所要傳達的人文本質（humanity）。但是，因為修習的學生大都尚未進入臨床之中，講授的內容也多集中在特殊的案例的討論，較少把日常醫療照護中的倫理問題列入，因此不免忽略了臨床實際過程所遭受的倫理問題，使得學校教育與實際狀態的落差大。美國一項針對108個臨床實習醫師的研究顯示，醫學倫理的學習在臨床情境中較為真切可理解（Hicks, Lin, Robertson, Robinson, & Woodrow, 2001）。也因此，另一研究發現，在學的醫學生由於無法真切體驗倫理本身的情境脈絡，普遍對於倫理理論不感興趣，並且對倫理問題如同羅生門不易有標準答案而感到困擾（何芷君，2003）。加上，倫理課程的時間少、與專業課程截然劃分的規劃方式、加上無具體顯見的成效，在其他醫學專業學科課業的繁重壓力之下，醫學倫理教育在醫學教育中的比重相對降低，產生排擠效應，而被當作營養學分隨便應付，原先在醫學教育中設置醫學倫理課程的美意便因此被大打折扣。
尤其，目前倫理教育以四原則套加，再進行操作化，嘗試訓練學生在面對個案時，對倫理向度覺知。然而，如此的操作，一來以虛擬個案進行，學生未曾接觸臨床，無法體驗個案在倫理中的倫理情境脈絡。二來，以四原則框架套加於病人或家屬，病人的全人觀與在其場域中的受苦經驗反而容易被模糊掉。此外，由於在臨床常見醫療糾紛是因為醫病溝通問題而起，在醫學基礎教育中也大量增加溝通技巧相關課程，期待藉此顯現對病人的尊重、改善醫病關係、減少糾紛及增加病人滿意度。然而，文獻指出有80％的病人的抱怨是與溝通有關（Towle, 1998），此醫病溝通背後的根本問題——醫病之間倫理意涵的落差——卻沒有被看見，而這種倫理意涵的理解與獲取——倫理技術——才是真正臨床倫理的對應之道。在本文後方會再加以討論。
B、醫師臨床倫理教育
醫師臨床倫理教育有兩個重要的來源。首先，在1994年11月修訂的《醫師執業登記及繼續教育辦法》第九條明文規定：醫師執業，應每六年接受下列繼續教育之課程積分達一八○點以上：一、醫學課程。二、醫學倫理。三、醫療相關法規。四、醫療品質（前項第二款至第四款繼續教育課程之積分數，合計至少應達十八點）。在台灣醫學會的學術活動公告上，幾乎每個月在各大醫院都安排有一定數量的，每堂約1-4學分的倫理相關演講課程，而這些課程構築了目前臨床醫師畢業後重要的倫理教育來源。
其次，是新進醫師第一年訓練（PGY-1）。民國2003年3月，台灣爆發SARS疫情，年輕醫師醫療能力及應對態度上的不足，開始被認為是醫療環節的一個重大問題。於是，同年8月，衛生署補助財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱醫策會）辦理「畢業後一般醫學訓練：因應SARS疫情醫師人力儲備計畫」之後連續辦理至今，訓練對象為第一年住院醫師，訓練期限從當年的三個月，至今延長為一年整。計畫裡頭，訓練內容第一項為一般醫學基本訓練課程，共計36小時。其中，「醫學倫理與法律」佔了12小時。在為期一年的計畫裡面，12小時的演講當然比例明顯不足。但是值得注意的是，因為此計畫必須推行到各大醫院，而且相較於醫師繼續教育辦法，畢業後一般醫學訓練需要更多的臨床教師（或稱導師），因而醫策會這幾年來，在北中南區陸續辦了多場畢業後一般醫學訓練教學研習營，參與學員皆為各醫院之臨床教師，再由這些臨床教師回去授予第一年住院醫師相關知識。這些教學研習營大致保留完整的演講大綱，在下面一節，我們嘗試透過這些教學研習營倫理場次／課程的具體內容，來討論當前醫師教育對於倫理的認知及其可能問題。
C、醫師的再教育
如果說，醫學倫理委員會是醫學倫理的臨床行政單位，那麼，第一線具有決策權的醫師勢必是醫學倫理的實踐者，然而，相對於偶而被提報到倫理委員會上討論的案件來說，臨床醫師執業的每一天，幾乎是隨時隨地的在面臨倫理問題，而且，更是必須在相當迫切的當下，做出決定。在這樣的強大且即刻性的需求之下，那麼，醫師是否已經具備了足夠的醫學教育做為背景，或者在執業後的繼續教育是否提供了足以應付如此龐大的每日臨床倫理遭逢的養分？在此，我們從醫學院畢業後醫師的臨床倫理的再教育狀況來做個簡短扼要的分析：
a.畢業後一般醫學訓練
2003年，SARS疫情暴露我國醫療體系及醫學教育體系多年的缺失，在疫情趨穩之後，衛生署便提出重整臨床醫師養成訓練改革計畫，並於當年7月正式公告實施「畢業後一般醫學訓練-因應SARS疫情醫師人力儲備計畫」，實施對象為每位新進第一年住院醫師。兩年多來，此計畫順利地在各大醫院被具體實施，對於整個畢業後再教育之影響可謂相當大，在SARS餘波之後以及此計畫明確要求下，醫界所公認的某種倫理知識正透過此計畫的訓練平台快速傳播開來。底下，將分作兩部分進一步討論畢業後一般醫學訓練計畫，分別針對該計畫之內容以及該計畫中近兩年之倫理課程教材，進行進一步分析與澄清。在計畫內容當中，節錄與倫理相關的內容如下：
1. 訓練目的及其分析
<92-94年>
（三）加強人本、人文及社會關懷，培養與病人及家屬應對時，醫師應具備的舉止與談吐。
（四）注重醫學倫理的培養，造就自我學習能力，砥礪品德並恪守醫學倫理。
<95年>
（五）加強人本、人文與社會關懷，培養與病人及其家屬應對時，應具備的舉止與談吐，砥礪品德並恪守醫學倫理。
（六）培養實證臨床決策分析能力，並造就自我學習能力。
以上兩次的訓練目的正好是相連的兩次，其中包括<92-94年>以及<95年>兩次，發現<92-94年>中，「人本、人文及社會關懷，培養與病人及家屬應對時，醫師應具備的舉止與談吐。」與「醫學倫理」是分開的獨立條文，在<95年>則已經合併。此外，在<92-94年>「醫學倫理」分列於兩處，既是「素養」又是恪守之「法則」。<95年>「醫學倫理」僅剩一處，而恪守之「法則」仍然存在。<95年>則增加臨床實證能力一項。醫學倫理被編結進入醫師能力訓練之中，足以顯見其重要性漸次被認可，是為可喜的現象。然而，在訓練目的當中，值得注意的是醫學倫理的位置，由原先獨立的單項並與自我學習相連，在最新版的訓練目的當中，變成與應對、舉止、談吐相連，而原先的自我學習，則與新增加的「培養實證臨床決策分析能力」相連。這樣的調整，一來當然凸顯了實證臨床決策分析能力的重要，但是另一方面，是否也意味著醫學倫理與舉止談吐應對等關連較大？而如此的連結似乎偏向於影射醫學倫理的困境發生在醫病關係之中，尤其是醫師不當的談吐舉止所導致的誤解？
2. 訓練內容及其分析
以2006年即將實施的訓練計畫內容看來，畢業後一般醫學訓練分為兩大部分，每部分各6個月訓練。第一部分含「40小時一般醫學基本訓練課程」、「1個月一般醫學實務訓練」、「1個月社區醫學基本課程」、「1個月社區醫學相關選修」及「3個月專科相關選修」等共6個月訓練，係委由醫策會負責規劃。第二部分為「6個月全人醫療訓練」，由各訓練醫院依各專科醫師訓練課程綱要規定辦理，其訓練之目標為培養醫療專業人員具備美國IOM （Institute of Medicine）所建議之核心能力，包括：以病人為中心的醫療、跨領域的醫療團隊工作、基於實證醫學的專業執行、醫療品質促進以及資訊技術利用；及ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education ) 所建議的核心能力，包括：病人照顧、醫學知識、臨床工作中的學習與改善、人際關係與溝通技巧、醫療專業以及制度下的臨床工作。
而其中，醫學倫理課程首先是在「一般醫學基本訓練課程：40小時」裡面，以《醫學倫理與法律》一項佔了10-14小時。其次，在「3個月專科相關選修」的訓練內容中，亦明文規定各專科必須對醫學倫理進行之訓練，包括：
科別 相關內涵
一般醫學內科 （3）落實醫學 （3）倫理訓練於臨床照護
課程須包括常見之臨床倫理問題，學習方式必須包括小組案例討論及病房廻診教學。
一般醫學外科 1.落實醫學倫理及實施醫學訓練於臨床照護：
(a) 瞭解醫療法規：安排專家介紹醫療法、醫師法及其他與行醫相關之醫療法規。
(b) 課程須包括常見之臨床倫理問題，學習方式必須包括小組案例討論及病房迴診教學。
(c) 學習分析醫療品質了解及改進之道。
(d) 病人轉診業務及流程。
一般醫學兒科 （未將倫理列於計畫內容，僅列於評估及備註）
備註：三個月結束時須最少針對醫學倫理問題、實証醫學應用、醫療品質各提出一照顧過的病例並且討論相關的事項。
在訓練內容裡面，大致可見兩個相當有趣的重點：其一，倫理與法律高度相關，甚至法律成為倫理的重要內容。如此安排背後所意指的倫理究竟為何？而其背後意涵，似乎將倫理困鎖在醫療糾紛的層次；其二，在專科訓練中，都不約而同採用小組案例討論之方法。然而，這樣一個倫理計畫的政策，又是透過怎樣的教學內容被傳播出去的呢？
b. 非常規訓練的研討會（醫學倫理繼續教育）
第二部分，我們以民國2005年10月剛剛舉辦過的「醫學倫理教學研習營」為例，實際看看這樣的研討會中，醫學倫理如何被定義：
項目 題目 投影片內容摘要
特別演講1 臨床倫理新視野：觀念、理論與實務
特別演講2 倫理學與道德推理
（哲學講者）
特別演講3 臨床倫理委員會與倫理諮詢
主題1 知情同意 法規討論
主題2 醫療錯誤之告知與通報 醫院管理；醫療錯誤不一定等於醫療疏失，須誠實告知；強調溝通技術（如何告知）；引用倫理四原則
主題3 生殖醫學倫理 協助性人工生殖的法令／倫理探討（法令規範，但是實際需考量哪些問題）
主題4 器官移植倫理 由移植的「效益、平等、成功率」切入，提出倫理四原則、手術的誠實告知
主題5 終末照護倫理 以情況問句開頭，從實證、法律、醫學照顧經驗三部分談臨終照顧，依照倫理四原則
主題6 醫療工作中的利益衝突問題 工作/專業倫理：提出醫師可能面臨的許多利益問題的實際狀況，包括轉介病人、收受紅包、與藥廠的關係等
主題7 遺傳醫學倫理 先論遺傳疾病對各方面之影響（病人家屬社會等）、再論遺傳疾病的檢查、最後提出可能有隱私、保密及歧視的問題
主題8 研究倫理 臨床試驗的定義與法規、醫學研究的倫理準則（紐倫堡宣言、赫爾辛基宣言）、不道德倫理試驗歷史案例討論、人體試驗委員會的規範及執行程序及面臨的問題、臨床試驗規範的未來趨勢
主題9 病患隱私與守密 法律及醫學宣言對隱私權之規定、引倫理四原則之「自主權」作為隱私權之基礎（整篇文章以法律條文為基礎）
有以下兩點值得被注意：首先，在課程題目上，除了三場特別演講，醫學倫理大致上是以醫師可能遇到的「臨床問題」為出發點，這種以問題為導向的定義方式，似乎頗能吻合醫學專業訴求中的「正確與否」的操作性特色。然而，仔細閱讀投影片內容，會發現大部分的教材偏重於討論法規、程序、醫院管理、實證、病理等問題，真正介紹或是提出倫理問題的比例佔得非常少，而且多數套加倫理四原則做為教學內容，卻不見針對倫理四原則討論辯證。至於倫理四原則的本質為何？以及，以此單一法則強加在處理臨床個案上，本身是否倫理？此倫理四原則是否足夠對應真正臨床倫理的多變情境？甚至，它是否是解套所有倫理困境的最佳法寶？等問題，卻似乎未被質疑。
綜合以上兩部分，我們可以說，畢業後一般醫學訓練計畫，某種程度架構了很好的教學流通平台。然而，當前臨床倫理推展的迫切問題是，一方面如何讓醫療人員更為廣泛地覺知臨床倫理的本質意涵，協助他們把臨床中遇到的倫理問題拉出軸線，先形成一個實際可供討論的描述，再在其中做倫理的思考與運作。當然，在這樣的提取與倫理反思當中，每位臨床人員的獨特性以及面對臨床倫理情境的敏感性就顯得特別重要，因為不同的人在同樣的臨床場景中，可能會有完全不同的倫理問題設定。然而，另一方面，被提取出來的倫理問題，又如何能夠有效地好好被討論，以致於最後真正可以幫助每個人去面對每日各自執業的倫理場景，這似乎就需要一種倫理技術。而當前的倫理教育裡頭，各種專業的專業倫理觀點內容相當豐富，唯獨倫理技術的討論相當缺乏，這邊或許可以嘗試引入倫理的專業人才，長期地在臨床場景當中進行奠基與理論深化的工作，以使得真正的臨床倫理可以被真正落實在臨床情境之中。
三、醫學倫理與政策
A、臨床倫理委員會
最後是政策面。在尋找臨床倫理相關資料時，發現大多與臨床倫理委員會相關，且文獻資料多來自美國，且早在1980年代即有文獻論及此單位，由此顯見美國的臨床倫理委員會啟動較早。JCAHO（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）甚至更具體要求醫院具有表達或呈現病人照顧相關倫理議題的機制。對歐洲諸國而言，臨床倫理委員會是最近出現的現象。在文獻中提到，英國開始出現臨床倫理委員會的主要成因包括處理困難個案，而有些則因某些臨床醫師對臨床工作倫理的關切。
由於倫理向度的複雜性，在美國也建議臨床倫理委員會是跨學門的倫理委員會（multidisciplinary）(Slowter, 2000)，以對應臨床複雜脈絡中衍生的倫理問題。因此，除了醫師以外，哲學家及其他學門專家都被邀集參與委員會，以進行跨學門的多元對話，協助臨床倫理現象的理解。而在近年來，除了醫院之外，臨床倫理委員會的設立業漸次擴展至其它與健康照護的機構，例如：護理之家或長期照顧單位（Meece, 1998）。而就目前而言，美國的臨床倫理委員會所執行的執掌或功能大致可以簡約歸類如下（Blake, 1992）：
1. 針對醫院政策需求提供倫理策略
2. 發展倫理指引（guidelines）
3. 教育機構中的健康照護專業人員
4. 針對醫師、健康專業人員或病人與家屬的要求提供個別案例倫理諮商
至於我國狀況，根據「臨床倫理委員會之理論與實務」一文中指出，我國醫策會自2002年起將是否設置臨床倫理委員會納入醫院評鑑項目，因而帶動起國內醫療院所成立此類委員會的風潮。促使國內醫療院所開始關注臨床倫理委員會的重要性與必要性。臨床倫理委員會不同於先前大多數醫學中心和教學醫院所設立以保護研究受試對象為主的「人體試驗委員會」。前者的功能是在醫療院所中司職與臨床倫理相關事務的委員會，有別於後者掌理臨床試驗或醫學研究審核。臨床倫理委員會的主要功能有倫理諮商、倫理教育及擬定政策等三方面。這裡又可以區分出，一個是與醫學評鑑和全民健保有關的資源，以及倫理委員會設置之後的實際運作兩個方面來討論醫學倫理的現況。
民國2005年7月，由蔡甫昌醫師執筆，行政院衛生署出版的《臨床倫理委員會常見問答集Q&A》中，署長侯勝茂於序言闡述了以下這段文字：
「本署為提振醫學倫理，加強醫界自律，改善醫病關係，在前署長李明亮任內，便於九十年五月，集合醫學、倫理學、社會學、法學、宗教學等方面的專家，成立醫學倫理委員會，隨後又於九十一年，將醫院應設立醫學倫理委員會，列為醫院評鑑項目。目前國內十七家醫學中心及部分區域醫院，均已成立……。」
在這段文字當中，我們可以明白於民國2001年起，衛生署將整個臨床倫理計畫的核心，放置在成立並落實醫學倫理委員會當中，期由此委員會的成立做為規範醫院醫療倫理的出發點，嘗試改善當今社會各種醫療相關倫理問題。然而，歷經四年之後，侯勝茂署長於稍後一段文字指出：「研究調查結果顯示，各醫院之醫學倫理委員會最迫切之需求主要為：委員們都希望對該會之功能及運作之方式能夠有進一步的瞭解，亦期待能辦理委員之再教育。」醫學倫理委員會，在各大醫院紛紛追隨衛生署政策積極推動的情況下，在遭逢臨床倫理情境的同時，真正遇到功能上的困局，在本節我們嘗試藉由蔡甫昌醫師所撰寫的《臨床倫理委員會常見問答集Q&A》一書，對應於現階段的醫院案例，來討論當前醫院最核心的臨床倫理單位所面臨的重要需求。
在《臨床倫理委員會常見問答集Q&A》前言中，蔡甫昌醫師指出：
「美國在60年代已有初具雛形的CEC形成，並在1998年普及率達到90％，……。『臨床倫理委員會』的設置不論是對臨床實務、病患權益、法規遵循、醫院評鑑皆有其重要性：……。臨床上的倫理困境需要有討論的場域和解決問題的機制，並有必要針對這些議題研擬政策或執業指引(practice guideline)，以提供醫護人員遵循，從而提升醫療品質並保護病患權益。」
這段文字給出我國臨床倫理委員會方向及定位上的幾個重要訊息：第一，相較於我國自2001年起開始推動醫學倫理委員會，美國則是2000年前已經幾乎發展成熟，而其後論及的歐洲或是澳洲則是晚近十年才開始發展，兩相對照顯然美國整個臨床倫理委員會的架構及檢討成為我國成立臨床倫理委員會之重要參考；第二，臨床倫理委員會存在的幾個重要的面相分別為臨床實務、病患權益、法規遵循、醫院評鑑，這其中，藉由醫院評鑑大致確立了臨床倫理委員會為一個醫療院所執業所不可或缺的重要單位，而我國臨床倫理委員會所注意到的倫理問題，大致是在另外三股力量（臨床、病人、法規）的拉扯中被形構出來；第三，臨床倫理委員會自我定位，很明顯地，它提供一個場域，目的在提供相關人員進來討論倫理問題，這樣的討論指向一個解決問題機制的建立，實質上形成一個政策或是指引，由委員會啟動且發散出去，提供醫護人員遵循，繼而希望委員會的成立與徹底執行能夠提升醫療品質並保護病患權益。
大致上，這份《臨床倫理常見問答Q&A》已經把我國臨床倫理委員會整個發展方向及評估講述得相當清楚。然而，實際在醫院的醫學倫理委員會的運作又是如何呢？以下將以高雄某醫院為例進行分析，以引出目前臨床倫理委員會由政府善意的政策轉至醫院實踐時的困境。此醫院在民國2003年8月成立醫學倫理委員會，該會組織章程中明訂委員會之任務為：一、醫學倫理規範之研議；二、推廣醫學倫理教育；三、醫事人員職業倫理之促進；四、特定醫療行為之審議；五、醫德卓著事蹟之薦舉、評議；六、其他有關醫學倫理事項等六項。會期為一年兩會。以其隨後在民國2004年4月及12月兩份會議記錄看來，有以下幾點值得關注：
1. 與會成員分析
院內： 10人，多為高階行政主管
身份 人數 其他相關背景
醫師 8 (空白)
護理人員 1 (空白)
基礎醫學教師 1 (空白)
院外： 5人
身份 人數 其他相關背景
護理 1 臨終照護
社會工作 1 (空白)
基礎醫學 1 醫學人文
生命科學 1 (空白)
醫務管理 1 圖書館學
在《臨床倫理委員會常見問答集Q&A》中很清楚的指出：「據歐美的經驗，倫理委員會成員的組成結構皆為跨多種學科，因為成員同質性高的委員會在討論問題時易從單一觀點出發而有盲點，無法掌握問題的各種面向。……。Jaffey則進一步指出委員會的組成很重要，因為它決定了委員會的專業和功能，且它確立了他人看待委員會的角度。」
在實際的運作中，此高雄某醫院的臨床倫理委員會，醫師成員在臨床倫理委員會中就佔了二分之一強，除了社會工作者之外，其餘人員也都與醫學高度相關，缺乏美國臨床倫理委員會中常有的哲學家或倫理學者、法律專家與一般民眾等成員。在這樣的情形下，問題討論觀點的單一化或扁平化或許將是臨床倫理委員會的理念在醫院落實的隱憂。
2. 討論議題分析
會次及日期 內容 決議或備註
第一次會議
93年4月 1 無任何倫理問題案件之提出。
2 討論醫學倫理規範（含醫學倫理 守則、
醫療人員行為規範）內容。
3 醫學倫理教育
1) 討論辦理畢業後一般醫學訓練基本課
程（倫理課程）。
2) 規劃將辦理倫理種子教師訓營。
3) 討論將訂定適合本院之倫理教材。
4) 倫理圖書購置、倫理電影討論。
4. 提議討論如何鼓勵倫理教師、倫理相關文
章。
（決議：
應加強宣傳）
第二次會
93年12月
1. 無任何倫理問題案件之提出。（但報告特別提出自第一次會議至今，社工室共收到八件醫療調處案件）
2. 醫學倫理規範內容之討論。
3. 醫學倫理教育
1) 倫理教學採小班教學、案例教學。
2) 倫理與法律應作區隔。
3) 在內外科grand round中納入倫理討論議題。
4. 討論如何鼓勵倫理教師。
5. 某教授赴美參加生命倫理相關會議2004心得分享。 5) 決議一：
6) 由「醫療糾紛處理委員會」及「病人安全委員會」主動將案子移送倫理委員會討論。
決議二：
選擇已完成法律判決之案件作為倫理教學範例。
3. 臨床倫理委員會實際運作分析
首先，值得注意的是，在將近一年的兩次會議之中，沒有任何倫理案件的提出，但是卻提出有多件醫療糾紛案件存在，在該委員會實際討論中，將問題指向案件處理流程以及宣傳問題，然而，更重要的問題：「什麼是倫理問題？」及「為何倫理？」及「如何倫理？」卻沒有被關注。一般來說，我們可以從法律面察覺醫療糾紛，然而，我們要從哪一方面來察覺它的某些情況所包含倫理問題，進而針對該倫理嗅覺進行臨床人員訓練，或許是更重要的工作。
其次，此醫院之臨床倫理委員會與醫療糾紛委員會及醫學教育委員會執掌的重疊現象。此外，可以看見在此倫理委員會的運作下，倫理與規範完全結合在一起的，此醫院的臨床倫理委員會的整體運作著重於訂定倫理規範及醫學倫理教育，並宣導要求大家遵守。然而，此臨床倫理委員會所創造出以普遍道德律為基準的倫理規範，在真實臨床倫理的「病床邊」及多變情境的脈絡底下，是否具體可行則仍有待商榷。
況且，一年只有固定的兩個會期，且相隔八個月，不僅無法應對醫師或其他醫療照顧專業人員每日所面對多變的臨床倫理情境，更遑論進行細密的倫理諮商，或者經由臨床對話及充分討論提出倫理指引。是的，臨床倫理委員會在政府對生病受苦者人權的重大關切下終於成立，然而有了骨架之後，大多數醫院仍不知道如何補其筋骨血脈，讓它真正活動起來，衛生署設立臨床倫理委員會之原初價值及善意並未完全被實踐。反而成為醫院面對評鑑的護身符。
關於臨床倫理教育，除了規劃畢業後一般醫學訓練（PGY-1）之外，亦同時規劃種子師資訓練營。而這類的課程內容談的倫理是什麼，我們稍後會在第三部分論及。此種子師資訓練營除了大班演講之外，也開始注意到倫理應從案例討論、製作適合該院之教材著手。然而，如何從實際的案例討論中，建立出一套真實可用的原則，進而製作屬於各院的倫理教材，或許會比將空泛的倫理原則與理論硬生生的套用在各種不同的倫理場景中來得重要。但是，使用倫理教案的方法，因為並非親身處遇的臨床實際情境，不僅臨場感不足且當事人情境脈絡缺乏，因此倫理討論無法深刻，只能淪為演練問題解決技巧的藍本，真正的倫理向度無法展延，最後同樣掉入樣版式的泥沼之中。
在《臨床倫理委員會常見問答集Q&A》中有如下的資料：「一份針對美國臨床倫理委員會的主席所做的調查指出：委員會的功能包括教育、諮商/調解、政策相關工作(政策制訂與評估)、行政管理、個案回顧審查，……」依照其附表，赫然發現此一調查報告中，認為臨床倫理委員會最有成效之工作乃是教育（34％），而同時，認為臨床倫理委員會最沒有成效之工作也是教育（31％），這樣一種矛盾弔詭的結果究竟意味著什麼？
不管是前述分析的高雄某醫學中心的臨床倫理委員會的討論過程，或者，就稍早提過衛生署長侯勝茂先生的談論，都可以明顯感受倫理教育的迫切性，然而，仔細思考上述美國的問卷調查結果，或許可以嘗試提出一個可能的解釋，意即臨床倫理教育並非傳統演講、授課、提綱鍥領之方式就可以有效達成。相較於醫學專業本身有相當明確的實證性及可實施性（意即若有實證資料作為基礎，每個醫師都該也都可依此施行），且在「正確與否」的精準值上由醫師做醫療處置抉擇與判準。倫理問題恰好出現在「應然」與「實然」的衝突上，換言之，倫理真正要討論的，就是如何去面對兩者的拉扯及衝突，而且其抉擇重點不在唯一的「正確與否」，而是在「好與壞」之上斟酌，醫師需視病人為倫理意義的主體進行倫理考量，也就是說，倫理本身即是人文（humanity）的實踐。尤其，面對不同的病患或情境，加上醫療處置的多變抉擇，我們可以預期各種倫理知識都可能很有用，也可能完全無用。因為重點不在於知識本身是否正確，或者臨床人員能否理解該知識，而是，他如何去下決定？換言之，倫理教育第一階段可能是奠定倫理知識的基礎，然而，更重要的是，倫理知識如何可能實踐？
尤其，目前臨床倫理的最大問題，就在於理論和實務的落差。原本理論和實務相配合的構想受到了阻礙，就其原因，主要是對於理論的採域仍舊過於天真素樸，在實際的運作之中沒有發生在地的轉型，因此，當西方理論遇到台灣本土情境時，常導致空轉，使得理論容易架空，而不易落實。因此對於理論分法的重新考量實屬必要。從實踐面來看，臨床倫理委員會的設立雖是一種政治正確的宣誓，也有其重要性，而且，透過政策推動臨床倫理委員會也的確引發醫界與各醫院對倫理議題的注意，但是卻因為原有本地臨床醫療管理文化的舊習難改，或者大家對臨床倫理委員會立意不清，或者，推至更根本的問題是對臨床倫理的內涵還未達到共識，因此，無法有效發揮功能，致使委員會成為幽靈單位，或淪為醫院評鑑的擋箭牌。如何思考突破目前在醫院中落實臨床倫理委員會的困難，正是當務之急。
四、臨床倫理師制度的建立
早在1980年代當時有些醫院有感於病人照顧所產生的難題，在亟思解決之道時，臨床倫理師由此創發出來的。目前在英國及其它歐洲國家，臨床倫理師仍在起步中，因此為數甚少(Slowther, 2000)。大多數的醫院仍然仰賴個別醫師或臨床倫理委員會作倫理諮商。在北美，美國及加拿大，在醫院或醫療相關機構中雇用臨床倫理師則是普遍的現象。至於體制的建立則是相當的緩慢以及精緻的，截至目前為止，尚未建立所謂證照制度，這些由臨床倫理田野長期探索所累積的智慧，因為沒有過早受到政策約束，因此得以百家爭鳴式的表述各種不同理念以及容許各種差異性的存在，成為構築臨床倫理師現階段狀況的豐富養分。最佳的範例如：美國早期的臨床倫理師先驅者李查•詹那博士由哲學跨領域至臨床中實踐其哲學理論。就如他在寫的信件中提到：「由於沒有範例可循，每一天對我而言都是新的經驗以及學習，也因此更用心的注意自己的每個腳步，並將之記錄下來。沒想到這些細心踏著的腳步為臨床倫理師的發展寫下歷史。」他在20多年的臨床倫理師生涯中，逐漸摸索出臨床倫理的可能困境及其哲學意涵，不僅勾勒出臨床倫理的真實樣貌，也為倫理師/倫理諮商找到位置。
倫理的情境是每日臨床工作中上演的劇碼，而每個倫理的兩難所發生的時間對當事人而言是「現場的」也是「當下的」，及「即刻性的」，需被處理的急迫性是無法等待臨床召集所有委員所需時間，或甚至等候倫理委員會的固定會期。尤其，醫院為因應醫療保險制度的難關，病人住院期的大幅縮短，使得倫理困境的處理更見急迫。臨床倫理委員會的調解或諮商通常需經由照會申請，諮商判定也多仰賴來自醫師或護士的二手訊息。因此，不僅有緩不濟急的狀況發生，更因為遠離倫理情境的倫理判定而困境迭生。相較於臨床倫理委員會，臨床倫理師卻因為每日身在臨床情境中，可以病人及家屬會談及收集倫理問題之相關情境之直接資料，並進行當下且及時的處理。其功能剛好補足臨床倫理委員會所無法顧及的面向，使倫理諮詢真正的落實。尤其，加上針對以病人為主體的倫理技術展演，使得臨床倫理跳脫原先的糾紛處理的框架，而進展至醫病關係的倫理協商之中。
臨床倫理師為專事臨床倫理諮商的專家，除倫理諮商之外，文獻中指出，在醫院情境中臨床倫理師的工作內涵還包括帶領臨床倫理議題回診（ethics round ）或作為醫院倫理委員會資源者或者政策的諮商者，甚至參與研究或倫理教學。然而，臨床倫理師最重要的工作莫過於倫理諮商。
截至目前，對臨床倫理師並無專業標準的設立。相對於同樣工作於醫院中的醫療團隊成員，臨床倫理師尚未有證照也無須針對某方面之專長被檢驗。以美國現況而言，臨床倫理師的教育背景差異性相當大，然而大多數由哲學家擔任。此外，其它臨床倫理師的教育背景，包括：醫師、護士、社工、心理家、法律專家及人類學家。而這些來自不同學門的臨床倫理師組合，映照出臨床倫理本身的多元化複雜本質（也因此同時說明了為何臨床倫理委員會強調需要跨學門的成員所組成），而絕大多數由其專業領域跨身至倫理師的工作者具有相當於研究所的學位。晚近美國許多大學開始提供正式的生命倫理或醫學倫理相關學分讓醫療專業人員研習倫理議題，然而，此種簡約式的學習通常仍不足以應付成為倫理師的重責大任。更多的要求是完成碩士或博士層級的訓練。然而，也因著臨床倫理師需求的增加，大學也漸次設立臨床倫理的相關碩士課程，例如：羅耀拉大學哲學研究所提供的健康照顧倫理碩士學位課程（Loyola University at Chicago）、賓州大學的生命倫理碩士（University of Pennsylvania）、華盛頓大學所提供的醫學史與醫學倫理碩士（University of Washington）等。 |
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倫理技術與倫理推論
一、醫療與倫理的對話
隨著上述理念與實質面的探析，我們明白何以醫療倫理當此之際成為一個迫切不可或缺的議題。以及，台灣醫療社群在迎向這項時代的新挑戰，以便和世界的潮流接軌之際，卻不因為這樣的訴求而這個議題使清楚明瞭，反而變得更加混沌不清。其原因究竟為何？
原來，「醫療倫理」這個名詞並不是單一命題，它是醫療與倫理的複合體，橫跨兩個知識典範，也因此在「醫療」與「倫理」之間擺盪不停，造成許多不確定的論述與爭議。事實上，當今醫療體系之所以對醫療倫理有所追求，乃是因為醫療科技日益純熟，加上身處在複雜的現代社會中所帶來的現象。相較於多變的醫學知識體系，倫理學本身卻是恆常不變的哲學論述，這兩者之間在知識的結構上原本並無交集可言，然而在人類醫學技術發展到碰觸自然邊界之際，醫學與倫理的交會變成無可避免，也是必要的。
的確，醫療科技專就「正確與否」（correct or not）而論，目的在於成就行動。倫理考量則是針對「好或壞」（right or wrong）評鑑，目的在先於行動的評析。兩者論述的基底的差異造成在討論醫療倫理時常有的錯亂現象。而，若要滿足醫療體系對醫療倫理的索求，務必要先釐清這錯亂的情況，也就是跳離醫學現有的思考模式，來理解什麼是倫理學。尤其，只一昧的因為醫療行為上的需求，急就章式的由醫療視野切入倫理學，有效的答案不見得因此是唾手可得的。相反的，由於現代社會科技驅向精緻分工之下，不同專業取向間的界隔，使得醫療界對醫療倫理的探討常常是隔靴搔癢，非但不能解決問題，反而受制於社會科學的單線邏輯思考模式，再加上為了達成管理上的便利，無意中反而扭曲了倫理學的本意，造成醫療倫理研究與討論上的困頓。倉促而成的醫療倫理政策，在執行上，不僅不能為醫療工作者的需求解惑，更加深了原有的疑慮與顧忌，因此無法全然投身專業照顧工作，以免動輒得咎。
換個角度而言，倫理學歷經長期的發展，因著不同時代精神（Zeitgeist）的變遷，也有愈來愈細密的分類。此時的倫理學，業已非當初單純依賴道德感知來作判準所能負荷的了。再加上哲學本身不同於科學思考的批判性特質，讓不熟悉哲學的醫療工作者，在面對種種錯綜複雜倫理知識的主張時，不知從何下手，甚至於有指鹿為馬的現象發生。更何況，當代哲學理論的繁多分歧，在面對不同性質學科的實際運用時，眾說紛紜，使得倫理學的應用難上加難。更糟的是，現今台灣哲學工作者泰半受困於龐大的哲學知識系統，無力於回應醫療系統現況的倫理需求。因此，面對醫療工作者的需求，非但束手無策，甚至連基本的應對也失去準頭，然而，這不是哲學的問題，而是知識的問題。當哲學科學化之後，知識系統的哲學觀（醫學便是其中一支），早已讓倫理知識失去服務現實的功能。
有鑑於此，我們才會主張醫療倫理不能單單由上而下的政策推動就可以落實的，而必須在政策形成之前，先讓醫療工作者與哲學工作者在現實條件中充分加以討論，回到生活世界之中，讓「醫學」與「哲學」兩者彼此熟悉對方，去除隔閡。當然，這樣的交會不見得會立竿見影，但兩者溝通所形成的共識卻是達到有效結論不可或缺的先決條件。可是，在現代知識的學門分野下，這兩個性質迥然不同的學科，如何對話呢？這問題本身其實就是一個哲學問題，而本計畫的主旨便是在這個方向下，為醫療倫理的政策釐清一些必要的先決條件。
跨學科的合作必須在一個共同的理念下，才能突破分工下的壁壘分明，產生預期的效果；否則，各持己見於事無補。嚴格地說，現階段台灣醫療倫理的研究只是共同的希望，共同的理念都尚未成熟，所以不僅沒有研究醫療倫理所必要的跨學科合作狀況產生，連合作的條件都尚未具備。因此，目前僅有醫療社群為回應醫療倫理議題的獨白；或者，為了解決醫療倫理的燃眉之急，大量引進先進國家的方式與成果。這種急就章的處理方式，多半難以在台灣的本土倫理現場深入或紮根，讓問題無法真實解決。因此，共同理念的形成，好讓跨學科的研究得以進行，才是展開醫療倫理研究重要的第一步。否則，上述困境將不斷發生在倫理現場之中，徒增醫療工作者的困擾與資源的浪費。
誠如上述，醫療倫理本身不是一個單一命題，而是醫學與哲學的對話。在還沒有產生有效的判斷之前，先要形成「什麼是有效」的共識。當專研「對錯」的醫學與追究「好壞」的哲學，這不同軌道的兩者在此刻的生活經驗上交錯時，就已引發了共同理念的可能。但是，醫療工作者首先要認知倫理不是常識性的問題，而是個專業知識。雖然，日常生活是倫理的顯現處，但謀求解決之道，一定要具備專業素養。倫理的推演需要哲學訓練，特別是問題的分析能力與邏輯的反省思辯。唯獨如此的反身思考，才會有發自內心遵守規範的意願，此非單單用律法的獎懲方式所及。畢竟，若規範建立後，個人卻無遵守的意願，只會造成社會階級對立，而無法解決問題。其次，哲學工作者也必須明白自身在此現代化社會面對醫學倫理的位置與使命。一方面，他必須要為醫療工作者提出不同的思考模式；另一面，他不能因此鳩佔鵲巢地取代醫療工作者成為決策者。相反的，為了發揮哲學家的臨床倫理諮詢的專業精神，他必須跳出自己的哲學理論層次，進入實踐的醫療田野之中，不能因為醫學知識的隔閡而怯步。否則，其倫理諮商只會讓醫療工作者更加困惑的陷於倫理理論的迷障中，而無法協助排除倫理困境。
事實上，醫療倫理不是方便醫療行為的進行所設計的法門，而是關懷醫病關係的全盤考量。醫療倫理固然有助於醫療行為，但其目的卻在醫病關係的關注上。就論理而言，前者因後者而成立，絕非一般的想法，以為是前者促成了後者。因為，醫療行為在現今醫療體系中只是單純的醫學專業考量，而醫病關係才是產生倫理意涵的所在處。換言之，對醫療行為而言，必須在一種互為主體（intersubjective）的情境中，才有倫理的問題。否則，醫療工作者的首要之務是心無旁騖於醫療技術的精進，以符合專業倫理的要求。這麼一來，醫療倫理與醫學的專業倫理明顯有別。前者的對象則是病人，後者的對象是疾病。治療疾病是醫療工作者的本業，但病人的福祉卻是醫療倫理的目的。兩者之間的一致性是醫學固有的目標，但隨著醫療技術的長足進步，這之間的間隙就不是原先素樸的預設所能涵蓋的了。例如，有限醫療資源的分配使得醫學專業倫理與醫療倫理之間有了落差。醫療正確的判斷並不恆等於醫療倫理上良善的決定。當兩者之間的關係產生矛盾時，決策的依據何在？
答覆這個問題，不只是醫療行政關心的，更是進入倫理學領域的通道。在倫理學中，哲學家擅長的後設倫理（meta-ethics）提供各種解決之道的理論依據，說明什麼是善，什麼是惡。但在現實世界中，這些理論離具體情況有段距離，緩不濟急的理論無助於醫療工作者當下的決斷。因而，衍生出規範倫理（normative ethics）以有助於實際倫理行為的行使。但是，規範的功效也只彰顯在客觀醫療環境的改善，並不能解除醫療工作者內心的疑惑，而此一解決方式與醫學專業倫理的理論根據又抵觸過深，往往無法平息醫療工作者的當下感受。故有所謂情境倫理（situation ethics）的呼籲，讓醫療工作者能如同醫學專業倫理一般的心無旁騖去面對醫療倫理的問題。有鑑於此，臨床倫理師的設計，便在提供一套倫理技術，讓醫療體系中的倫理困境迎刃而解。
二、倫理技術
那麼，什麼是倫理技術？根據當代法國思想家——傅柯（M. Foucault）——的研究，科學知識的形成不是基於所反映出的真理發現，而是發自於所關懷的現實條件之成熟。特別是各種醫療史的研究中，醫療科技的開發往往是伴隨著道德意識的高漲，滿足了科技研發的條件之後而產生的。職是之故，若要使醫療倫理有助於醫療行為，不在於知識性的獲得，而在關懷所引發的共鳴。現今，對醫療倫理的重視實際上便是因為這個共鳴之故。但這個共鳴不能只停留在感知層面，而是更進一步地進行倫理知識之建構。不過，傅柯認為，此知識不同於科學知識（connisance），而是經驗知識（savor）。前者是具有普遍形式的知識，一如數學之放諸四海皆準，後者則是現象學（phenomenological）的知識，那是一種有如古希臘大哲亞里士多德（Aristotle）所謂的實踐之智（phronesis）。這種倫理知識在現實環境中的運用，不在於精準公式的求得，而是讓人心平氣和的中規中矩（means）。於是，它在現代社會之中變成傅柯口中的倫理技術。這和科學技術（technology）有異曲同工之效，同樣致力於如何做（know-how），但其對象不再是物，而是人。社會科學的管理技術即指前者，而人文意涵的倫理技術則屬後者。兩者的互動才是醫療倫理共同理念的所在。
最後，從這個倫理技術的提出去看，我們就可以明瞭為何先前所述當前醫療倫理的探討無助於醫療倫理的議題。原來，醫療倫理是一個人文社會的處境。當西方先進國家發展出醫療上的規範倫理，那是根據西方獨特的文化處境，比方，一、兩百年的法律教育、一、兩千年的宗教制度…等等沈澱出規範倫理的現實基礎。台灣社會則深受中國文化的影響，倫理甚於法律、宗教情操甚於宗教制度…等等。若沒有實地田野的操作，這些影響甚鉅的現實條件便會隱而不見。因此，若要成就出醫療上的規範倫理必須從在地文化的沁潤著手，而不能單純地從制度面做抽象式的移植。這樣的考量就是人文科學的精神所在，也正是醫療倫理的核心價值所指。
總之，此倫理技術建構的特色在於深信倫理規範的遵守不是外在的強制結果，而是內在心悅誠服的aphrodisia。此希臘文的原意是指愛欲的相關事物，但用在醫病關係裡卻是由關懷他人所體現出來的。換言之，那就是說，我們因為關懷他人而去接受義務。於是，此義務非但不以為苦，反而是一種樂趣（pleasure）。正因為這種樂趣所帶來的被動之主動（the activity of passivity），才使得我們有客觀的倫理知識，以及自由的道德主體性可言。這和一般權利（right）觀念下的道德主體性截然不同。它不僅滿足了法律人格的社會要求，也同時因自由而保留了道德的人文意涵。事實上，對我們而言，唯獨如此，才能談論權利觀念下的主體性，不至於流弊於利益糾葛的政治性格。
三、 倫理推論
倫理本身是一種實踐之智，它必須在實踐場域中進行才有實效，也因此與文化中的倫理情境脈絡亦步亦趨。由於重視在臨床情境中的實踐，因此，臨床倫理諮商本土模式的成就需要由倫理推論（ethical reasoning）的形成著手。這樣的倫理推論對國內臨床倫理學界而言，是首次被本團隊提出。提出的主要原因是倫理推論與文化的普遍意涵相互交織密接的，於文化脈絡情境的實踐之中，相輔相成。也因此，當論及本土化模式的建立則非倫理推論莫屬。至於，國內由西方國家引進的倫理四原則，主要根源於以邏輯推理為基礎的規範倫理。因此，以下簡單說明為何本團隊需要推陳出新，而以倫理推論為主軸，發展臨床倫理諮商本土模式。
首先，以下論述將以95年計畫的情境倫理做為論述起點，接著談到96年計畫的主軸——倫理推論。
情境倫理（倫理技術） 規範倫理（倫理四原則）
承認臨床現象的瞬息萬變與不做預設（依循臨床案例的真實情況） 預設病患狀況已知（病患的狀況全部包含在原則所關切的範圍之內）
以倫理推論做為基礎 以邏輯推理做為基礎
在臨床中「病床邊」真實情境脈絡進行理解與實踐 經由既有之原則做為描摹對個案狀態的理解與實踐基礎
切入醫病之間的倫理關係，以進行醫病倫理的關照 單方面要求醫師依循原則改變實踐方式，來達到對病人的關照
重視「倫理診斷」。關切臨床脈絡中倫理困境與解決。「倫理診斷」與「倫理諮商」同步進行。因此，實踐過程擴及如何面對關係人與進行對話溝通等，在情境中當下的倫理對應。 重視「原則操作」。把倫理四原則當作套裝技術進行操作。無關臨床脈絡的現場。而是藉由「模範個案」的概念推演學習倫理對待，因此無法顧及臨床個案間的差異性。
由情境中的倫理主體共同決定，由內而外的自我約束 由不在倫理現場的「菁英」決定內容與方式，由外而內的體制要求
直接面對「當下」真實的倫理問題的倫理推論 淪為四原則課題的邏輯推論演練，旨在進行「假設」倫理問題的解決，反而沒有去面對真實的倫理問題
由以上幾點對照，不難發現以倫理推論做為基礎的情境倫理，真正面對臨床現場所發生的當下（here and now）倫理困境，因此可以顧及個別差異，尤其是倫理主體所含有的文化意涵。此文化意涵不見於四原則的考量，卻是促使當場倫理主體（醫病雙方）共決的唯一基礎。因為，唯獨如此，不僅在病人方面符合所謂自主性的要求，面對醫師與家屬等在場的倫理主體，他們的自主權都被顧及。因此，尊重是全面性的，不僅對患者尊重，對醫師或相關醫療從業人員也尊重。若要達成此全面性，不能從特定的立場出發，而必須由共同分享的文化普遍意涵下手。
相反的，規範倫理因為使用既定原則，要求醫師不管面對何種病人，都以同樣的四個原則進行操作，不僅醫師的個別性與自主性在這樣的過程中被消解掉，病人的個別性與差異性也同時被視而不見，因此規範倫理訂定之初所強調的尊重病人，也在變成原則操作後被抹煞，淪落為不具關懷深度的禮貌。也因此，規範倫理的倫理四原則本身就有倫理爭議。況且，它以此套裝方式由上而下的個別案例演練與解決，只看到規範倫理所關切到的角度，其他不在四個原則涵蓋下的範圍，尤其是在地文化所衍生的倫理問題容易被模糊掉。這就是為什麼，即使倫理四原則運用在本土案例身上，也無法形成所謂本土化的機制。
顯然，情境倫理與規範倫理的不同之處，在於本土化倫理諮商並不預設原理原則，反而由本土案例的遭逢中歸納整理出來。至於如何歸納出臨床倫理諮商在此文化中的普遍意涵，就是進行倫理推論的知識建構。以下就倫理推論與邏輯推論（規範倫理/倫理四原則的基礎）做比對，以期倫理推論本質的自然流露。
倫理推論 邏輯推理
倫理推論的目的在互為主體（intersubjectivity），透過對話而反省。雖是個人反省，但是內容卻是進行主體與主體間的對話。因此達到主體性的感動。 邏輯推論的目的在於超越自我（transcendental ego），透過個人的思考，進行概念與概念間的比對與推演。因此，概念是大前提。因此達到形而上的客觀形式。
在對話之下不一定產生可操作原則，但是可以尋得文化之普遍意涵（倫理意涵），藉此化解倫理爭議。 概念比對之下產生清楚的原則，然而此原則卻因為緣生於形上的概念推理，因此在實踐場域使用有其限制，且容易因固守原則的操作，反而只看見與原則相關的部分資料。為操作而操作，忽略案例整體的倫理面向，反而容易淪為不倫理。
倫理推論的影響是普遍性的，只能在現實情境中去做。 邏輯推論是單一個人經由概念推演而來，只能在腦海中想。
倫理推論由情境中的兩個主體之間開展，因此一定要在本土實踐場域中進行。 單純做形式面的形上思考，即使涉及所謂案例，只在思考層次操作概念，而不涉及真實的情境脈絡或文化。
倫理推論的行為有普遍價值，由個人的行為切入，但是卻在集體的抽象層次呈顯其普遍性。而此，普遍知識表達在文化（如風俗習慣）中。由下而上的以個別案例的特殊性，連結至個案間的普遍性。 邏輯推理的思考是在單一價值體系中運作，不考量個別性，也不顧慮文化差異的議題。現實中應用的操作重點在於其價值是否被完成（利他、不傷害）。並由上而下的以預設的套裝去進行邏輯推理。
適用於發展「本土化模式」 適用於發展「形上理論」
由以上表格的對照，可進一步地發現倫理推論與本土化的關係。它不僅與情境脈絡牢不可分，而且與人們在地的文化疾病意涵（meaning of illness）貼近，加上它是互為主體的發生在人與人之間（或說醫師與患者之間）的互動上，因此彰顯倫理推論的理念與關切醫學人文（medical humanity）的醫學教育或臨床實務者，為台灣斯土斯民，所想展現的臨床倫理意涵如出一轍。尤其，倫理推論本身的臨床實踐（clinical practice）性格，可以與醫學實踐相互為用，並深入臨床倫理諮商現場，而無科技分工所造成的隔閡。尤有甚者，由於它兼顧個別差異性與普遍性，倫理推論不僅包含與患者面對面的情境倫理（單一案例的演練），它更可以延伸至本土化模式的開展。 |
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總
結
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總結
台灣臨床倫理的發展，不可避免的，最後必然要走到本土化歷程，才能讓醫療倫理在台灣真正落地生根。不過，發展本土化的臨床倫理諮商，不僅要勾勒出台灣本土的臨床倫理樣貌，更重要的是發展出一個不被個別情境所限制的普遍性知識結構；否則，本土的臨床倫理仍無客觀性可言，以致倫理價值依舊不彰。而此臨床倫理諮商普遍性知識的結構就要由倫理推論（ethical reasoning）著手。
原來，倫理是一種與實然（to be）相對的應然（should be）。職是之故，倫理問題不僅止於影響個人，也包括這個人的周遭及相同環境中的人，因此，倫理是表現於文化的一種普遍現象。例如，當不公義的事情發生在個人身上，我們會感受到那種不公義，便是因為文化中對「公義」或「不公義」有默會之知（風俗習慣），而產生所謂的倫理意識來指認出它的不公義。此倫理的「默會之知」或倫理意識並非只是區域性，而是具有文化普遍性的，否則，不會感染到其他人，產生強制性的效果。也就是說，它超越各別個案的特殊性，但是並不因此輕忽此特殊性，反而涵蓋此特殊性，藉由各個案例之間的普遍勾連而呈現。換言之，倫理的普遍性異於理論的普遍性，它不能與個別處境切割開來。況且，若為了原則的建立或操作，而由個別文化情境抽離的話，那麼，來自於默會之知的普遍感動也會隨之不見。
不過，雖然個別案例有其各別之倫理脈絡，而且在現場情境中所做的倫理諮商是針對個別狀況下判斷，但此判斷背後的依據乃是普遍性的。但由於它無法以原則形式充分顯示，故只能用文化性的方式彰顯之。也就是說，此倫理的普遍性是源自於文化之中，並與文化息息相關的。例如，在95年本團隊的18次案例討論小組工作坊中，來自各醫院的種子學員提到所遭遇的倫理困境，最常見的就是「病情告知」的難題。幾乎每個臨床倫理種子學員都問道：「要不要告訴家屬？」「要告訴哪些家屬？」及「家屬希望不要讓病人知情，該如何？」這麼普遍存在於本土臨床情境的疑惑，已經無法單純以西方文化價值體系所建構出來的倫理四原則，直接使用來進行解套或回答。這麼普遍的疑惑，指向文化中倫理普遍意涵——文化中倫理主體的權力與位移現象。事實上，台灣文化中的病情告知不僅牽涉到台灣文化閉鎖式家族主義中的人倫對待，也涉及文化中的疾病應對之道。在面對疾病時，家屬嘗試保護病人的脆弱性而產生倫理位移，嘗試以替代的方式彌補脆弱性的缺口，因此堂而皇之的介入醫病關係之中。至於臨床醫師的發問也指出，他們在此文化中默認家屬在臨床醫療決定中的倫理位置，因此，家屬與病人兩者的倫理位置被等齊考量。從這個例子發現，不僅僅是問題的內容涉及文化，甚至連發問本身都是文化議題。這樣的主題在西方國家為何不是問題？因此，只有在這個文化脈絡中進行倫理推論，完整的倫理議題才能獲得解決。
換言之，臨床脈絡就是文化脈絡，在面對台灣臨床倫理諮商制度本土化模式的建立時，必須藉由在地臨床田野的檢證，以做為台灣臨床倫理的客觀依據。規範倫理與倫理推論均具有普遍性，然而，規範倫理的普遍性是固定的預設價值（例如，利他與不傷害等），是概念層次的普遍性，且由上而下的要求醫師修正自己看待病人的方式，並將固定項目的「普遍良善價值」套加在每個案例的對待之上。如此操作的邏輯推理過程本身，排斥差異性的存在。個案（病患與醫師）的個別特性消失無蹤，也因此「尊重病人」容易淪落為口號。
相較於規範倫理在概念層次的普遍性，倫理推論的普遍性是文化層次的普遍性，與在地文化脈絡牢不可分。就如前述所言，置身在地的臨床倫理情境中，就是置身文化脈絡當中。倫理推論在沒有預設價值的前提之下，藉由臨床倫理事件（點）的引發，透過個別案例經驗的捉摸，以及案例與案例間文化普遍性的掌握，而沈澱累積出文化模式（cultural pattern）的理解與論述，也就是將主體的主觀客觀化的過程。因而，個別案例的特殊性是被涵蓋在整體文化普遍性的掌握之中。而這樣的過程不僅是倫理史觀的建立，也同時是醫學人文性的開展。
如前述所言，倫理是實踐之智，因此需要由臨床實踐過程（clinical practice）來彰顯。在案例的倫理諮商過程中，單一案例的臨床倫理田野是描述性（description）的，從倫理的視角如何去研判發生什麼，主要以臨床倫理判斷為旨，因此，個人陳述與感受等主體呈現是重點。至於案例間的文化模式（文化普遍性），主要以尋求倫理命題為旨，且需要側重臨床倫理敘事（narrative） 來捕捉文化脈絡浮現的普遍性，以達成客觀（或說，文化模式）的彰顯。因此，臨床倫理諮商的臨床經驗成為重點，而預期的目標則是藉由臨床倫理諮商案例間文化普遍性的掌握，建立本土化倫理知識，以期做為臨床倫理教育的實際教材。
簡言之，在本土臨床情境中的案例之間，存在著與文化相互勾連的普遍性倫理意涵。然而，這樣的普遍性在本土化前提之下，需藉由倫理推論的方式加以呈顯。而此以普遍性為依歸的倫理推論，即是文化下的臨床倫理技術。因此，建構臨床倫理諮商的本土化模式，並不固著在單一案例的諮商過程，而是在建立此文化下具有普遍性的倫理諮商知識模型。也就是倫理推論的重心——文化場域內的倫理樣貌。
當此之際，我們將說明本計畫的特色，何以它不同於其他同類型的計畫？除了我們的主旨是強調醫學與哲學的對話，更重要的這個對話業已在實地田野上進行一段時間，95年衛生署計畫也著手於在地情境倫理與倫理技術（know-how）的開發與檢證。96年著手於本土化模式的建立，並尋找內在於台灣臨床倫理實景的倫理推論。今年則將這樣的成果再反推至臨床做倫理實踐，並依據前兩年成果提出『臨床倫理諮商與醫學倫理教育的相輔模式』做為臨床實踐路徑。再藉由檢驗這樣的實踐過程提出合於台灣的運行與評估模式，最終推廣至各大醫院。
自2005年9月至今，在高雄醫學大學許敏桃教授與中山哲學研究所蔡錚雲教授的襄助之下，組合一個跨學門團隊。含括兩位具有哲學博士學位，且專業於倫理哲學與現象學的高醫醫學系王心運助理教授、通識中心林慧如助理教授，從醫學人文的角度發展適於醫療環境的哲學訓練；以及三位擁有醫師執照且目前就讀於哲學研究所的謝朝唐、唐守志、沈眉君，嘗試學習醫師的哲學倫理敏銳度及尋找醫學的哲學向度；加上正著手於臨床醫療倫理論文的中山哲研所碩三研究生楊運弘與政大哲學所四年級研究生李秉潔；以及謝一麟等來自不同學門的人。此一團隊每隔一週進行醫學與哲學對話的會診。此交叉對比對話的過程經記錄整理成醫療倫理的研究文獻。另外，這個團隊過去三年來一直持續中的「生活與哲學讀書會」，也累積相當多的討論。95年，這個團隊承接衛生署計畫，開始台灣臨床倫理理論與實踐的開展，與本土化進路的墊基。96年為了倫理教育、實務與理論的整體發展，更邀請多位臨床醫師與醫學教育專家加入，以提供更周全的觀點，促使臨床倫理的本土化發展進程更加多元與紮實。今年相對於過去理論發展階段時，以哲學家為主醫學為輔，今年進入臨床實踐則將以臨床醫師為主，哲學家為輔，仍以跨學門為依歸，尋求醫學與倫理學的充分對話。 |
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計畫摘要
目前台灣的「臨床倫理委員會」制度已然設立，著手於以醫院為主體的臨床倫理改革，使得台灣在臨床倫理的實踐面向前跨出一大步。過去一年本團隊在此提出由臨床情境出發，而以病人或家屬等為倫理實體的「臨床倫理師（clinical ethicist）」訓練計畫，以與「臨床倫理委員會」並行推展，相輔相成的全面落實臨床倫理。尤其，倫理是在每個醫療照顧中都不斷發生的狀況，深植於臨床情境之中，隨情境而生而滅，需要「當下」的處理。而臨床倫理脈絡也與在地文化息息相關，因此，本團隊去年訓練來自高雄地區級以上醫院的臨床諮商種子學員，學習在台灣臨床倫理現場的「病床邊」文化遭逢中，直接給予病患與家屬即時及有效的協助。在去年計畫執行中，案例討論、倫理議題收集、臨床田野訪談，再加上對照國外18個國家的臨床倫理制度，更加確認本團隊由本土臨床情境脈絡著手的方向，對台灣臨床倫理諮商制度的發展是正確與必要的。同時，而也深刻感受到發展屬於台灣自己的臨床倫理諮商本土化模式的重要性。因此，提出本計畫，希望藉由去年的本土化臨床倫理技術開展，更擴展至建構臨床倫理諮商本土化模式。
我們意識到，相較於歐美先進國家早在1980年代即開始發展的醫療倫理相關制度 ，台灣的醫療倫理的關注卻是近幾年才被真正的喚醒。由於台灣沒有自己的本土化臨床倫理諮商模式，因此，西方形上倫理理論長驅直入的被引進台灣醫界，以應付醫界對臨床倫理的迫切需要，這些西方價值體系在面對台灣文化場景時，產生了各種形變。例如，將醫療糾紛委員會改名包裝，或者直接將在西方國家文化價值體系下發展出來的「規範倫理四原則」移植或加諸在個案討論之中。值此之時，我們不禁深思如此變化的利弊得失為何？是否需要一個可以更為深耕的在地化對待，來確保臨床倫理原始精神於不墜？甚至，需要發展與台灣社會文化價值觀相互配合，且真正起於台灣本土文化脈絡的臨床倫理諮商模式？
就現實情況而言，台灣的南北差異不僅是政治立場、經濟條件的不同，更重要的是文化場景與生活態度。北台灣基於人文地理的中心位置，現代化的過程與臨床倫理教育的資源遠勝於南台灣。但也因此讓南台灣保留了傳統文化的厚實。以擅長文化分析或本土化模式研究的人類學角度而言，它較北台灣更容易觸及文化價值的源頭。如何善用這個實際的不同來扭轉這個南北倫理資源的逆差，而不是藉由行政力量獲得齊頭式平等的假像，是本計畫團隊始終如一的目標，期待藉此計畫協助促進南部地區臨床倫理諮商制度的開展。
因此，本計畫將選擇臨床倫理教育資源較為缺乏的台灣南部地區，區域級以上35所醫院為主要工作對象，除了全面展開系列的臨床倫理課程之外，也將遴選各院臨床諮商種子師資進行臨床諮商訓練。而訓練工作坊將含括臨床倫理之相關概念，以及分小組進行更深入本土臨床個案的倫理思辯討論。並藉由本土臨床遭逢的田野資料收集與分析，配合倫理推論，以建構台灣自己的臨床倫理諮商的本土化模式。簡而言之，本計畫目的在：1. 系統性地彙集國外先進國家臨床倫理諮商制度及其運作相關資料，以做為未來國內推展該制度之參考依據。2. 透過臨床倫理諮商教育訓練、收集臨床倫理議題及小組討論方式，以期建立國內臨床倫理諮商之本土化模式。 |
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何謂本土化？為何本土化？
臨床倫理諮商的本土化發展，就是與在地文化的臨床倫理情境相互配合下，來發展臨床倫理諮商制度。無庸置疑，這是任何理論落實於制度的必要過程。但本計畫的處理方式不同於其他方式。一般而言，本土化歷程有兩條路徑：
其一、藉由外來知識或技術的套用，再在本土應用中做修飾
目前廣為運用的倫理四原則即是此例。由於西方已開發國家在倫理四原則的琢磨已有相當多的時間，直接移植到台灣，不僅省去知識發展的時間，也有既定模式可以有效運用；再加上西方知識論（科學方法）顯學做為背書，說服力十足。因此，短時間內風起雲湧地席捲台灣的臨床倫理學界，尤其近年來醫界對臨床倫理上的反省與需求，爭相傚學。然而，西方先進國家開發出來的倫理諮商模式有其淵源，它緣生於其特有的社會需求，從它自身的文化情境脈絡中開發出來的。然而，場景一旦移轉到台灣時，是否可以將台灣的特殊文化脈絡消解、視而不見，或者假定兩者文化情境相同，是不得不去面對的問題。四原則本身並未交代這個非原則性的問題。無怪乎，國內近年來開始有所謂倫理五原則、倫理六原則等的論述出現，看似試圖去彌補倫理四原則在台灣本土應用的不足，可是，這麼一來，這不也同時指出倫理四原則在文化調整（cultural adjustment）之後，其原先清楚明晰的原則性業已在不斷地修正中而悄然消失？
此外，在臨床倫理相關講座或座談會的評值中，臨床醫師常常提出倫理四原則在臨床中有「知」與「行」之間的落差，也就是西方的「知」（知識）與在台灣「行」（實踐）的現況有所脫節，無法全然回應台灣臨床倫理情境中的倫理需求，但是，又因為倫理四原則的超越性 ，又苦於無其他指導原則可依循的情形之下，只得削足適履的勉強使用。其實，這不只在倫理諮商上是如此，在其他社會科學所涵蓋的領域，無論是理論或實踐層面，也都普遍有跨文化所引起的文化不適應（cultural intolerance）窘境。所以，近年來全球化與在地化對應的論述中，為了化解全球化迷思，指出「全球化」不是「統一化」，而是尊重個別在地的特殊性，並因此共構出多元文化的全球狀態。有鑑於此，本土化歷程有了第二種抉擇。
其二、直接由在地文化脈絡中，發展與建構本土化模式
以歷史脈絡而言，本土化本身就是反殖民運動，反對外來強勢論述越廚代庖，鳩佔鵲巢的替代或扼殺本土論述。在臨床倫理諮商上，相較於前述倫理四原則有豐厚的西方論述做背書，本土文化模式的建立，顯然不是借助外來文化價值的加持，而是直接從台灣文化中的情境脈絡開始抽絲剝繭，藉由在地臨床倫理情境的各個案例與涉略面向所呈現的資料，進行文化文本分析，最後尋找出文化模式（cultural pattern）。這樣的例子，就如《醫院裡的哲學家》李查•詹那博士過去三十年來在美國的臨床實踐中所萃煉出來的臨床倫理諮商模式 。雖然他並不刻意的去建立自己的模式，而以順應美國臨床實景為先，然而，他的過程與建構在地知識有異曲同工之妙。因此，在他所寫的第三本中譯書《臨床倫理的聲影》已經隱約見到他在美國臨床田野中所建構出來的美國本土論述。
至於台灣臨床倫理諮商本土化模式的建立，同樣的，需要以台灣在地臨床倫理實境做為發展在地知識的田野，以開展可行的本土實踐知識。即便是執意於四原則的推廣，為了台灣長遠的臨床倫理發展，本土臨床倫理諮商模式的建立也必需開始起步。就如美國哈佛大學著名的醫學人類學家，同時也是精神科醫師的Arthur Kleinman 指出，面對每個臨床案例都是一個小型的民族誌（Ethnography）研究。也就是說，在面對每個病人或案例的同時，我們不可避免的也在面對他所處的文化。尤其，病人所賴以做醫療決定的基礎，也就是疾病的文化意涵。當我們將與病患的遭逢視為文化遭逢那般地慎重時，認真去面對病人所帶來的文化，仔細的去研究與學習他與文化共存的現象時，我們才真正瞭解他所表達的意義。在臨床倫理的本土化歷程中，相同的，我們也要謹慎的面對每個案例（包含患者與醫師等人）的特殊文化脈絡，去理解與學習，最後並做分析與知識形構。如此，在本土情境中所重構的實踐之智，與台灣在地臨床情境息息相關，因此才是反身運用於本土臨床情境之最佳策略，使得台灣臨床醫師與患者（甚至家屬）之間的臨床倫理困境自然抒解。 |
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何謂倫理推論？為何倫理推論？
倫理本身是一種實踐之智，它必須在實踐場域中進行才有實效，也因此與文化中的倫理情境脈絡亦步亦趨。由於重視在臨床情境中的實踐，因此，臨床倫理諮商本土模式的成就需要由倫理推論（ethical reasoning）的形成著手。這樣的倫理推論對國內臨床倫理學界而言，是首次被本團隊提出。提出的主要原因是倫理推論與文化的普遍意涵相互交織密接的，於文化脈絡情境的實踐之中，相輔相成。也因此，當論及本土化模式的建立則非倫理推論莫屬。至於，國內由西方國家引進的倫理四原則，主要根源於以邏輯推理為基礎的規範倫理。因此，以下簡單以倫理推論與邏輯推理，或者情境倫理與倫理四原則穿插比較來說明，為何本團隊需要推陳出新，而以倫理推論為主軸，發展臨床倫理諮商本土模式。
首先，以下論述將以過去一年計畫的情境倫理做為論述起點，接著談到今年計畫的主軸——倫理推論。
規範倫理的推論因為使用既定原則，要求醫師不管面對何種病人，都以同樣的四個原則進行操作，不僅醫師的個別性與自主性在這樣的過程中被消解掉，病人的個別性與差異性也同時被視而不見，因此規範倫理訂定之初所強調的尊重病人，也在變成原則操作後被抹煞，淪落為不具關懷深度的禮貌。也因此，規範倫理的倫理四原則本身就有倫理爭議。況且，它以此套裝方式由上而下的個別案例演練與解決，只看到規範倫理所關切到的角度，其他不在四個原則涵蓋下的範圍，尤其是在地文化所衍生的倫理問題容易被模糊掉。這就是為什麼，即使倫理四原則運用在本土案例身上，也無法形成所謂本土化的機制。
那麼，由以上表格的對照，可進一步地發現倫理推論與本土化的關係。它不僅與情境脈絡牢不可分，而且與人們在地的文化疾病意涵（meaning of illness）貼近，加上它是互為主體的發生在人與人之間（或說醫師與患者之間）的互動上，因此彰顯倫理推論的理念與關切醫學人文（medical humanity）的醫學教育或臨床實務者，為台灣斯土斯民，所想展現的臨床倫理意涵如出一轍。尤其，倫理推論本身的臨床實踐（clinical practice）性格，可以與醫學實踐相互為用，並深入臨床倫理諮商現場，而無科技分工所造成的隔閡。尤有甚者，由於它兼顧個別差異性與普遍性，倫理推論不僅包含與患者面對面的情境倫理（單一案例的演練），它更可以延伸至本土化模式的開展。也因此，本團隊將以倫理推論做為今年計畫的主軸。 |
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醫療與倫理的對話是種跨學科的對話
「醫療倫理」這個名詞並不是單一命題，它是醫療與倫理的複合體，橫跨兩個知識典範，也因此在「醫療」與「倫理」之間擺盪不停，造成許多不確定的論述與爭議。事實上，當今醫療體系之所以對醫療倫理有所追求，乃是因為醫療科技日益純熟，加上身處在複雜的現代社會中所帶來的現象。相較於多變的醫學知識體系，倫理學本身卻是恆常不變的哲學論述，這兩者之間在知識的結構上原本並無交集可言，然而在人類醫學技術發展到碰觸自然邊界之際，醫學與倫理的交會變成無可避免，也是必要的。
不然，由於現代社會科技驅向精緻分工之下，不同專業取向間的界隔，使得醫療界對醫療倫理的探討常常是隔靴搔癢，非但不能解決問題，反而受制於社會科學的單線邏輯思考模式，再加上為了達成管理上的便利，無意中反而扭曲了倫理學的本意，造成醫療倫理研究與討論上的困頓。倉促而成的醫療倫理政策，在執行上，不僅不能為醫療工作者的需求解惑，更加深了原有的疑慮與顧忌，因此無法全然投身專業照顧工作，以免動輒得咎。
有鑑於此，我們才會主張醫療倫理不能單單由上而下的政策推動就可以落實的，而必須在政策形成之前，先讓醫療工作者與哲學工作者在現實條件中充分加以討論，回到生活世界之中，讓「醫學」與「哲學」兩者彼此熟悉對方，去除隔閡。當然，這樣的交會不見得會立竿見影，但兩者溝通所形成的共識卻是達到有效結論不可或缺的先決條件。跨學科的合作必須在一個共同的理念下，才能突破分工下的壁壘分明，產生預期的效果；否則，各持己見於事無補。嚴格地說，現階段台灣醫療倫理的研究只是共同的希望，共同的理念都尚未成熟，所以不僅沒有研究醫療倫理所必要的跨學科合作狀況產生，連合作的條件都尚未具備。因此，為了解決醫療倫理的燃眉之急，大量引進先進國家的方式與成果。這種急就章的處理方式，多半難以在台灣的本土倫理現場深入或紮根，讓問題無法真實解決。因此，共同理念的形成，好讓跨學科的研究得以進行，才是展開醫療倫理研究重要的第一步。
日常生活是倫理的顯現處，也是蘊釀共同理念的源頭。但想謀求解決之道，一定得具備專業素養。倫理的推演需要哲學訓練，特別是問題的分析能力與邏輯的反省思辯。唯獨如此的反身思考，才會有發自內心遵守規範的意願，此非單單用律法的獎懲方式所及。畢竟，若規範建立後，個人卻無遵守的意願，只會造成社會階級對立，而無法解決問題。其次，哲學工作者也必須明白自身在此現代化社會面對醫學倫理的位置與使命。一方面，他必須要為醫療工作者提出不同的思考模式；另一面，他不能因此鳩佔鵲巢地取代醫療工作者成為決策者。相反的，為了發揮哲學家的臨床倫理諮詢的專業精神，他必須跳出自己的哲學理論層次，進入實踐的醫療田野之中，不能因為醫學知識的隔閡而怯步。否則，其倫理諮商只會讓醫療工作者更加困惑的陷於倫理理論的迷障中，而無法協助排除倫理困境。 |
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總結
基於上述，台灣臨床倫理的發展，不可避免的，最後必然要走到本土化歷程，才能讓醫療倫理在台灣真正落地生根。不過，發展本土化的臨床倫理諮商，不僅要勾勒出台灣本土的臨床倫理樣貌，更重要的是發展出一個不被個別情境所限制的普遍性知識結構；否則，本土的臨床倫理仍無客觀性可言，以致倫理價值依舊不彰。而此臨床倫理諮商普遍性知識的結構就要由倫理推論（ethical reasoning）著手。
例如，當不公義的事情發生在個人身上，我們會感受到那種不公義，便是因為文化中對「公義」或「不公義」有默會之知（風俗習慣），而產生所謂的倫理意識來指認出它的不公義。此倫理的「默會之知」或倫理意識並非只是區域性，而是具有文化普遍性的，否則，不會感染到其他人，產生強制性的效果。也就是說，它超越各別個案的特殊性，但是並不因此輕忽此特殊性，反而涵蓋此特殊性，藉由各個案例之間的普遍勾連而呈現。換言之，倫理的普遍性異於理論的普遍性，它不能與個別處境切割開來。況且，若為了原則的建立或操作，而由個別文化情境抽離的話，那麼，來自於默會之知的普遍感動也會隨之不見。其實，這種基於文化認同的默會的感動才是我們要關注的倫理推論之起點。
不過，雖然個別案例有其各別之倫理脈絡，而且在現場情境中所做的倫理諮商是針對個別狀況下判斷，但此判斷背後的依據乃是普遍性的。但由於它無法以原則形式充分顯示，故只能用文化性的方式彰顯之。也就是說，此倫理的普遍性是源自於文化之中，並與文化息息相關的。例如，在去年本團隊的18次案例討論小組工作坊中，來自各醫院的種子學員提到所遭遇的倫理困境，最常見的就是「病情告知」的難題。幾乎每個臨床倫理種子學員都問道：「要不要告訴家屬？」「要告訴哪些家屬？」及「家屬希望不要讓病人知情，該如何？」這麼普遍存在於本土臨床情境的疑惑，已經無法單純以西方文化價值體系所建構出來的倫理四原則，直接使用來進行解套或回答。這麼普遍的疑惑，指向文化中倫理普遍意涵——文化中倫理主體的權力與位移現象。事實上，台灣文化中的病情告知不僅牽涉到台灣文化閉鎖式家族主義中的人倫對待，也涉及文化中的疾病應對之道。在面對疾病時，家屬嘗試保護病人的脆弱性而產生倫理位移，嘗試以替代的方式彌補脆弱性的缺口，因此堂而皇之的介入醫病關係之中。至於臨床醫師的發問也指出，他們在此文化中默認家屬在臨床醫療決定中的倫理位置，因此，家屬與病人兩者的倫理位置被等齊考量。從這個例子發現，不僅僅是問題的內容涉及文化，甚至連發問本身都是文化議題。這樣的主題在西方國家為何不是問題？因此，只有在這個文化脈絡中進行倫理推論，完整的倫理議題才能獲得解決。
換言之，臨床脈絡就是文化脈絡，在面對台灣臨床倫理諮商制度本土化模式的建立時，必須藉由在地臨床田野的檢證，以做為台灣臨床倫理的客觀依據。規範倫理與倫理推論均具有普遍性，然而，規範倫理的普遍性是固定的預設價值（例如，利他與不傷害等），是概念層次的普遍性，且由上而下的要求醫師修正自己看待病人的方式，並將固定項目的「普遍良善價值」套加在每個案例的對待之上。如此操作的邏輯推理過程本身，排斥差異性的存在。個案（病患與醫師）的個別特性消失無蹤，也因此「尊重病人」容易淪落為口號。
在本土臨床情境中的案例之間，存在著與文化相互勾連的普遍性倫理意涵。然而，這樣的普遍性在本土化前提之下，需藉由倫理推論的方式加以呈顯。而此以普遍性為依歸的倫理推論，即是文化下的臨床倫理技術。所以，建構臨床倫理諮商的本土化模式，並不固著在單一案例的諮商過程，而是在建立此文化下具有普遍性的倫理諮商知識模型。也就是本計畫倫理推論的重心——重現文化場域內的倫理樣貌。 |
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