某一天早上，我接獲一通由急診室護士轉接上來的社會局家暴防治中心的電話。電話另一端的社會局人員表示，接到A醫學中心的一張家暴通知單，內容是有關一位由本院轉送A醫學中心燒傷中心治療的幼童，由於幼童家庭資料不齊全，想要經由本院詢問兒童的家庭聯絡方式。按照往例，只要是疑似家暴或兒虐的患者，急診的護士小姐都會依社會局規定傳送家暴暨兒虐通報單，但由於當天小朋友就醫的狀況看起來，急診護士初步排除兒虐的可能，因此也就沒有傳真通報單。而社會局的承辦小姐表示縣府為了慎重起見，統一要求燒燙傷的小孩都要比照兒虐通報，並關心案家的狀況。但A醫學中心通報單上案家的聯絡資料不齊，社會局無法跟案父母取得聯繫，因此想詢問當初案家在本院就診時，是否留有關其它的聯絡方式。後來，我到病歷室查詢案家資料時發現，病歷上也僅留有案家租屋處電話，並無小朋友父、母親姓名、手機、住址等聯絡資料。經詢問急診室當天狀況才知道，原來該名幼童為初診患者，當天送至本院時發現情況危急，且本院無燒傷中心及幼兒專科可以提供妥適的治療，因此第一時間立即轉送至A醫學中心就醫，故沒能在第一時間留下案家相關聯絡電話。後來，我就告知社會局實際狀況，表示本院無法提供更多的資料。我本來以為這件事情就此落幕，想不到同一天下午急診室的護士再找我，讓我意外的又再與這位燒燙傷的幼童有更多的接觸。
當天下午約2點多的時候，當我在門診處做例行性的滿意度問卷時，接到急診室護士的電話，表示早上社會局要找的小朋友又回到醫院的急診就醫，請我到急診室一趟。想必幾次跟急診室的合作經驗之後，醫院的急診護士都知道遇到一般的家暴個案只要填填通報單，傳真給社會局就好；若有較複雜的家庭、情緒問題或其它需求的個案，才需要通知社工協助處理或進一步「會談」。其實有些家暴個案除了例行性的傳真通報工作，如果患者不願意多談的時候，有時候我去到急診室的時候，往往都還不知道「社工」的角色可以再當下多做些什麼。但急診室只要「社工」現身，護理人員就可以知道這位患者是一個複雜問題的個案，好像社工的現身與否，成為護理人員判斷患者社會問題嚴重度的指標。而我當天早上在急診室的「現身」，便讓急診護士有一個參考指標，以為這位幼童便是社會局家暴中心關切的多重問題個案。所以，當小朋友一家人再出現在醫院急診室時，護理人員就有經驗的認為：「需要找社工處理」，因此馬上CALL到急診跟家屬「會談」。
其實在到急診的路上，我也一直再想：到底是什麼問題？為什麼小朋友又回來了？是不是跟早上的通報有關？一些疑問頓時讓我毫無頭緒，也找不到解答。等我到急診室看見幼童及幼童的父親時，我也還不知道急診室護士找我來的目的是什麼。因此，我想先去找通報我的護士AMY。AMY是急診室中多位相當關心患者社會問題的其中一位護士，常有患者看起來「疑似」可能是家境不好或有其它問題時—也許不見得每位她照會的患者都有問題，她都會主動跟社工聯絡，算是社工的好伙伴。因此，當我去找AMY時，她對我說：「早上社會局通報的個案及家屬在那邊，你不是有事情要問他們？」
果然不出我所料，又再一次讓我陷入「社工」角色的困境：果然是因為早上我的「出現」，讓護士小姐認為是個需要社工協助的患者。但我知道他的問題只是社會局要聯絡患者家的聯絡方式電話，嚴格說起來，應該是社會局的問題，而不屬於 醫院社工的服務範圍。但是由於我已經出現在急診室了，而且護士小姐也已經跟家屬說社工要找他們，患者的父、母親也已經有「社工」要找他們談的心裡準備。好像一切都已經安排好的，就等社工跟他們「會談」。但又由誰知道我到現場還不確定我可以跟他們談些什麼問題。我還是花一點時間跟AMY解釋狀況：「早上是因為社會局要聯絡家屬，由於沒有電話及其它可聯絡的方式，所以請我幫忙找看看而已」
「那該怎麼辦？我已經跟家屬說社工要找他們“談”，家屬他們也在等你來…」。AMY才恍然大悟，用有點歉意的口吻輕聲的問我說。雖然她不知道我早上在急診忙進忙出的目的是什麼，但以往家屬若有問題，護士都會跟家屬說：「請社工來跟妳“談”…」。一開始我還會跟醫院的護士說「社工」跟「輔導」或「心理諮商」的會談不同，社工的會談比較像是需求評估，而輔導與心理諮商比較是個人心理層面的問題解決。但是在一般的醫療院所，部份護士還是會認為社工是可以跟心理師或諮商師一樣做心理會談的，尤其是剛畢業的護理人員。所以，久而久之，我也就懶得再解釋些什麼，因為我知道這是環境的問題，不管我再怎麼解釋，還是會有人認為「社工」可以做心理輔導或諮商。
但我人已經出現在急診室了，家屬也看到「社工」了，我想雖然他們可能也不太清楚護士跟他們說「社工要找你們談…」是什麼意思，但我想他們也已經準備好等我跟他們談些什麼了吧。
「先生，您好！我是醫院的社工，因為社會局對於燒燙傷的幼童會進一步關心，由於當初您留下的資料不全，所以社會局的人員無法跟您取得聯繫。早上社會局的承辦人員有打電話到醫院來詢問，可否請您補填一下您家中的聯絡方式，方便社會局的人員跟您們聯絡…」我把早上社會局的問題僵硬的陳述出來，雖然我不知道這個社會局的需求會不會為這家人帶來困擾，但我想總算找到一個「問題」跟家屬“談”了。
幼童的父親不耐煩的回說：「我知道…，但可不可以等我先把小朋友的事情先處理好再來填寫資料。」聽到父親的回應，才警覺到我陷入自己問題意識的盲點，只想到自己的問題，忽略案家到醫院的目的與需求。
於是我重新調整一下談話的方向：「請問一下您這次到醫院有什麼事是我們可以協助的嗎？」。
案父有點心神不寧的，且並未回答我的問題，反而直接問我：「你們醫院的T醫師呢？A醫學中心的W醫師說他已經跟T醫師聯絡好了，幫我找一下外科的T醫師…」。理解案父台語口音的問題對我來說不是問題，但我印象中醫院並沒有一位叫T醫師。當我進一步詢問：「那一位T醫師？」案父才又補充「A醫學中心的W醫師說已經跟本院的T醫師在電話中聯絡好了，請T醫師出來就知道了…」。我想既然案家已經有跟醫師聯絡好了，我就不用再多說什麼了，還是等T醫師的出現。這時候我才有時間留意坐在一旁母親襁褓中的案童，從體型判斷約略剛出生7、8個月大，是個可愛的小男生。小男童這時候舒服的躺在母親的懷中睡著了，跟一般的小朋友睡著無異，睡著的神情特別的惹人憐惜。若不是看到案童兩隻腳從腰際到腳掌末端都裹著厚厚的紗布，很難想像這一幕會跟醫院聯結在一起。
後來，過了約1分鐘，T醫師就出現了，但神色略顯得有點匆忙及焦躁。看到T醫師本人之後，才知道T醫師是A醫學中心到本院輪值的醫師，難怪我沒聽過。於是我上前主動跟T醫師自我介紹，並介紹案父、案母。T醫師回說：「他知道…」。看來T醫師已經知道這件事情，因此我想我就不用再多說了。T醫師看了一下案童後，神情還是有點舉棋不定的樣子的說：「我們到小房間(急診護理討論室)談好了…」，並主動邀請我一起參與討論。當下我還有許多疑問，且想到案家的聯絡方式還未問到，就一起參與討論
後來聽到T醫師跟案父的對話，才知道整件事情的始末。原來是因為案童從本院轉到A醫院中心的燒傷中心加護病房後，病況復原良好。但是案父因為工作的因素，無法住家跟成大醫院兩邊來回奔波，且家中還有一位活潑好動的長子(據父親表示案童會發生意外就是因為長子不小心推翻飲水機所致)，無法兼顧案童、家庭與事業；另一方面，由於案家租屋處隔壁鄰居養鴿子，家中照護環境品質不佳，案父母擔心案童回家後傷口會再受到感染，打算辦理轉至本院就近住院照顧。因此，等案童病況穩定，從A醫學中心的燒傷中心的加護病房轉出到一般病房後，案父就詢問A醫學中心的主治醫師W看可不可以轉到本院的一般病房就近照顧。W醫師知道本院跟A醫學中心有策略聯盟，且恰好有A醫學中心的整型外科病房醫師到本院輪值，確定本院有病床後，就協助聯絡輪值本院的整型外科T醫師幫忙案童辦理轉院接續服務事宜。這次案家到本院的急診室，就是要找A醫學中心輪值的T醫師，辦理住院事宜。
但是在案童到本院的途中，輪值的T醫師才意識到本院並沒有小兒專科醫師或住院醫師常駐醫院，且T醫師本身也是A醫學中心的輪值醫師，並沒有常駐本院看診；又碰上當天為週四，週末假日期間T醫師並不在本院值班，下週一又碰上國定假日連續假期。T醫師擔心若案童有突發狀況，本院設備及人員確實無法提供最妥適、即時的治療，因此才認真思考到本院將案童收住院的適切性。所以，T醫師對案父母說明醫院的考量：「以本院目前的團隊與設施、設備，的確不是個適合案童住院治療的地方，建議案父、母是否將案童送至鄰近鄉鎮較遠一些的S醫院？」。當我聽到T醫師的說法時，讓我意識到在決定要不要給予救治的過程中，T醫師面臨到醫學倫理的兩難。因為《醫師法》第二十一條明定「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」。但《醫師倫理規範》第十條亦規定：「醫師應以病人之福祉為中心，了解並承認自己的極限及其他醫師的能力，不做不能勝任之醫療行為，對於無法確定病因或提供完整治療時，應協助病人轉診；如有充分理由相信自己或同仁不適合醫療工作時，應採取立即措施以保護病人」。這事件讓T醫師及整個醫療團隊陷入「初始義務」(primary duty)跟條件義務(conditional duty)間的抉擇，即「可不可以拒絕病人」及「有沒有能力協助病人」之間的衝突。顯然T醫師先考慮的是後者。
而案父母到院後才知道T醫生的考量，當然無法接受，但基於方便性的考量與對本院的信任，且家中環境確實不適合照顧案童，仍希望能在本院住院治療，希望醫師能網開一面，讓案童暫居住在醫院中，等大部份傷口癒合後再回家。在案父、母的心中，醫院的環境再怎麼不適合，也比案家居住環境來得安全、有衛生，甚至若有突發狀況，醫院叫救護車的時間也比案家快。因此，案父仍堅持在本院能辦理住院，甚至表示願意簽具切結書，表示若案童在住院期間發生問題，願意負起全部責任。只是我想案父、母不能理解的是「他們都這麼配合了，為何醫院還不能讓案童辦理住院」，明明案童的傷口還未完全癒合、明明住家的環境比醫院還差、明明醫院裡有醫生為什麼還要拒絕病人…。其實，案父、母對醫院的疑問是起於「初始義務」的思維，認為只要是有醫師的醫院，就應該治療病人。但是他們不懂這些，也沒看過《醫療法》與《醫師倫理規範》，他們只是無法了解：為何醫師不救救她們的孩子…。後來，案父再問：「那我回成大繼續接受治療總可以了吧！可不可以再幫我安排回成大繼續接受治療…」。但得到的答案是失望的「礙於健保規定，若案童出院後，若無其它需接受治療的狀況，同一醫療院所不能讓患者在短時間出院及住院」。那這個孩子的未來要去那裡呢？
從案童進入醫院後，案父一直忙著跟醫師周旋，案母在一旁一直緊緊的抱著熟睡的案童。聽到醫生與先生的對話，她始終不發一語，跟在一旁不斷躁動的長子形成很強烈的對比。看著案母無奈、絕望、擔心交雜的眼神，及案童必須忍著傷痛在不同的醫療院所間轉來轉去，而我(社工)在一旁卻只能提供「轉診」的建議，並安撫家屬情緒，卻一籌末展，讓我內心覺得很內疚。其實當下我內心像案母一般的無助，我不知道我還能為這家庭做什麼，我還能為這個燒燙傷的小朋友做些什麼，還是躲在專業權威的背後向案家說：醫院沒有照顧小朋友能力與設備，健保局的規定就是這樣，我們已經盡力了…。只能慢慢的等著案家決定如何解決自己的問題，也是醫院唯一可接受的答案：「離去」。看到案母的眼神，總會讓我想到李察．詹納 (Richard M Zaner，2001：148)在《醫院裡的哲學家》(Troubled Voices: stories of ethics & illness)書中一句：「當你沒有任何好的選擇時，你會怎麼辦？」。留在醫院，並不代表能得到更妥適的醫療照護，離開醫院，又該何去何從。
後來，不意外的，案家在王醫師去報告院長時離去，等王醫師再回到急診室時(可能詢問院長是否同意收住院)，案家已離去，打電話去家中無人接聽。由於當時家屬急於與醫師討論辦理住院事宜，並沒有讓社工留下案父母手機及家中住址，也未留下其他聯絡方式，所以無法就再跟案家取得聯繫。
在陰錯陽差的情況下，讓我得以陪同T醫師經歷這件事，讓我以社工的身份參與整件事情的經過，有機會運用倫理的觀點去思考這個倫理兩難的問題。但是由於一開始不知道T醫師事前跟成大團隊接洽的內容為何，也不清楚案童的病情發展，所以當下我自認為：「以『社工』在工作職場上的應有表現」而選擇：跟T醫師(醫師)站在同一邊，並協助雙方溝通與協助提供轉院的資訊。只是我常會想：當下這樣靠邊站的選擇對嗎？也忘記問自己為何我要靠邊站？在整件事情的過程是不是有什麼地方被我忽略了？如果有的話，那又是什麼？這些問題一直在心中縈迴不去。客觀來看，自覺在整件事情的處理過程中扮演的角色還算恰當，並沒有對醫師與醫院造成困擾；其次也讓雙方都有清楚的了解雙方立場與充分的溝通，案家也能接受醫生的說明，最後是社工也能發揮功能，提供諮詢與情緒支持。但整件事情告一斷段落後，心中總覺得不踏實，一方面是案家最後選擇離去的結果並不如心中的期待，另一方面覺得好像還有什麼地方可以再盡一些力。即使事情再重來一次，也許不見得可以改變當初的決定。但是我想對自己而言，透過倫理規範的整理與討論過程，可以讓自己更清楚的看見抉擇過程的倫理依據，會更知道該如何面對問題。也許倫理兩難問題不見得能被解決，或能滿足雙方的需求，尤其醫療倫理涉及各種錯綜複雜的關係，包括醫生與病人、護士與病人、醫生和護士、病人和醫院、醫生和醫院、病人和家屬、法律和病人狀況等等(Zaner，2001：44)。但在針對最重要的倫理問題中，透過討論進行開放而貼心的對話，個人會將其注意力由世間糾葛難解的行動，轉向內在最深的情感，因而體會到什麼才對他具有終極而重大的意義 (Zaner，2001：275)，使關係人更客觀來看問題的解決方法，而不是僅靠個人經驗及主觀的解決方式，更能兼顧到雙方的平衡。有些問題也許沒有答案，唯有「同理」(empathy)，深入了解病人，以病人的角度思考，每個人都能放棄本位主義的思考，我們才能幫助病人自己做決定。而不只是選擇要跟醫師站在同一陣線，還是要跟案家站在同一陣線。 |
