一位直腸癌患者明六將接受切除手術，晚上還開朗的同住院醫師和護理人員告知要去賞月！當晚準備手術前的工作時，資深護理人員好意告知住院醫師是否要備血，在醫師同意下，抽血備用。當時血庫給的報告為AB型血型。但醫護人員均未詢問患者自訴血型。
而在隔天手術中，果然發生了大出血，麻醉科醫師因此領出備血輸入，術後轉入加護病房，前告知住院醫師及主治醫師患者有血尿，且大量輸液後尿量反而沒有出來。需密切注意。
回加護病房後，(借用非本科之加護病房)，住院醫師因患者持續出血(引流管可用)，血壓不穏，留守於加護病房3日，主治醫師也多次查房並與家屬談論病情，後因無同血型(AB型)血小板可輸，告知家屬需輸入O型血小板，家屬當時因擔心病情，未仔細聆聽，後來因本科加護病房有床位轉回時，此時患者已有腎衰竭併洗腎，家屬在運送過程中發現所輸血型與患者血型不同(全家都是O型)提出疑問方知輸錯血，最後患者因輸血引起之併發症而死亡。而主治醫師也因此家屬提出告訴併黯然離職，好心的護理師亦被調離該單位。 |
